分級診療制度建設思考

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1分級診療制度的實施現狀

1.1國內現狀。目前，我國已經在85%以上的城市開展了分級診療試點工作，上海、廣東、江蘇、青海等省市已形成了特定的區域模式。上海模式的政策形式為半引導、半強制，其醫療機構大致分為市級醫學中心、區域醫療中心、基層醫療機構、社會醫療機構，采取“1+1+1”（即1名家庭醫生、1家區域醫療中心、1家市級醫學中心）組合內任意就診、組合外家庭醫生轉診的機制；廈門模式的政策形式為柔性引導，以慢性病為切入點，將區域內醫療機構劃分醫院、基層醫療衛生機構，采取“三師共管”（即1名醫院專科醫師、1名基層全科醫師、1名健康管理師）的“全程關照網”，醫師團隊內部轉診；深圳市羅湖區成立醫院集團，以醫院集團整體打包支付為紐帶，建立總額管理、結余留用、合理超支分擔的激勵機制。安徽省天長市、福建省尤溪縣組建醫療共同體（以下簡稱醫共體），在醫共體內部實行資金統籌、醫保聯動、結余留用、合理分配，為居民提供預防、治療、康復一體，覆蓋生命全周期的健康管理服務。青海省從省級層面明確規定推行分級診療，參保人群采用醫保差額報銷方式引導患者自主選擇。這些組織形式不同于傳統上按照醫院等級分級、按照醫院隸屬關系分級、按照疾病難易程度分級的做法，打破了行政隸屬關系、醫院等級等方面的限制，涉及服務模式和服務體系的重構，初步形成了小病在基層、大病到醫院、康復回基層的合理就醫秩序。1.2國外現狀。目前多數西方國家均已建立分級診療制度體系，并形成風格明顯的不同模式。英國模式是政府主導下的分級診療模式，實行嚴格的醫療機構分類，根據醫療服務內容將醫療服務分為初級、二級和三級，實行嚴格的“守門人”制度和社區首診制度，并制定相關法律提供制度保障。美國模式是在醫療保險支付方主導下形成了覆蓋醫保人群的分級診療機制，醫保支付方從提高自身管理能力和業務效益的方面考慮，實行全科醫生（家庭醫生）首診制度，對醫生的醫療行為和患者的就診行為都采用了越來越精細化的管理。由此可見，不論是實行市場體制的國家還是國民衛生服務體系的國家，都高度重視分級診療并取得了較好的成效。國外的分級診療制度有以下幾個共同的特點：一是實行嚴格的轉診制度。高等級醫療機構幾乎不設門診，患者絕大部分都來自下級醫療機構的轉診。二是基層醫療服務能力強。全科醫生和基層醫生具備優質的服務水平，這是確保首診制實現的基礎保障。三是明晰的激勵約束補償機制。對基層醫療人員給予較高水平的薪酬待遇，對于越級就診行為個人支付較高費用等。這些都值得我們關注并充分借鑒[1]。

2我國推進分級診療制度建設存在的主要問題

隨著醫改進入深水區，分級診療制度建設的重要性和緊迫性日益凸顯。當前，分級診療制度進展依然不平衡，公立醫療機構與基層醫療機構之間并不是政府規劃下的業務指導關系，醫聯體大部分也是基于利益的相關性才形成的。面對全面深化醫改的新形勢、新任務和群眾的新期待，還有以下幾個亟待解決的問題。2.1缺乏覆蓋全面的統一、有序的分級診療指導體系。醫聯體是現階段實現分級診療的一個重要手段。醫改政策文件明確要求，三級醫院要全部參與醫聯體建設并發揮主導作用。中國醫院協會承擔的中國—世衛組織2016—2017雙年度合作項目“通過立法推進醫藥衛生體制改革研究初探”調查結果顯示，目前大部分地區的三級、二級及一級醫療機構之間缺乏明確的緊密業務指導關系。實踐中，醫聯體的組織形式還處于探索階段，不同級別醫療機構的功能定位和作用發揮有待進一步強化。一些地方醫聯體建設缺乏政府統一規劃，大醫院根據自身發展需要自發參與組建醫聯體，這樣不能確保轄區內每一家基層醫療機構包括二級醫院都能夠得到上級醫院的技術指導和幫扶。一些地方的企業醫院、部隊醫院、民營醫院也沒有納入區域內的醫聯體體系，在遇到疑難重癥手術時，缺少上級醫療機構診療指導體系。同時，個別三級醫院仍存在“跑馬圈地”的思想，加劇了大醫院“壟斷”基層資源和患者的現象。下級醫療機構患者需要轉診至上級醫療機構時沒有預留的專家門診名額，住院患者的治療過程不能及時得到上級醫療機構專家的指導，仍需患者家屬自行尋找專家，難以使患者選擇前去基層醫療機構首診[2]。2.2缺乏規范的上下轉診標準和流程。分級診療制度是一個綜合、系統的建設工程，其中健全轉診機制至關重要。實踐中，一些試點地區根據老百姓的需求，界定不同級別醫療機構的功能定位，明確其能夠診治的疾病的目錄；對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則。上海市實施家庭醫生1+1+1組合式簽約，上級醫院給基層預留50%的專家號源，安徽省城市三級醫院預留不低于40%的專家門診號源供下級醫療機構開展預約轉診服務，有效地確保基層醫療機構的轉診需求。但與此同時，多數地方仍缺乏明確的轉診標準和流程，醫聯體內部轉診機制不暢，形聯而神未聯，存在上轉容易下轉難的問題；患者醫治到哪種程度就可以下轉不明確，當患者不愿意轉診時，醫生也不能強制轉診，否則可能會出現醫療糾紛或醫療安全問題；一些三級醫院沒有專門的機構或人員負責分級診療相關工作，信息化大數據等手段應用不夠，下級醫院的就診患者需要轉診時，仍需自行到上級醫療機構掛號，沒有達到上下轉診的實際效果，患者對醫聯體的認同感和獲得感不強。2.3家庭醫生培養不足。基層醫務人員水平是決定基層醫療服務質量、確保實現分級診療的客觀基礎。現階段我國的家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）；二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生；三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，被稱為居民健康的“守門人”，是家庭醫生的主體。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》要求，到2020年我國要基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫生的服務。近年來，國家也不斷加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設，大力開展家庭醫生簽約服務，但是全科醫生仍存在近10萬左右的缺口，成為醫療衛生服務體系短板。從培養培訓上看，針對全科醫學的高等教育很少，現在一些高校雖然有全科醫學專業，但全科醫學科目、教研室、學院等教學體系不完備，很多大醫院里面沒有全科醫學科。從使用上看，全科醫生崗位吸引力差，收入水平不高、職稱晉升空間有限、職業發展路徑不清晰，嚴重制約了全科醫生隊伍的快速優質發展。2.4經濟杠桿和政策導向作用沒有充分發揮。實踐中，財政投入和醫保基金總額分配向基層傾斜力度有限，大醫院依然能夠獲得較多的財政投入和醫保基金；不同級別醫療機構之間的比價關系沒有完全理順，三級醫院依然熱衷于從常見病、多發病的診療中獲得收入，三級醫院規模擴張的發展模式沒有得到有效遏制；一些適合在基層做的服務項目不能報銷，醫聯體內部缺乏與其功能定位相適應的合理的利益分配機制；醫務人員薪酬水平受到事業單位績效工資總額限制，加之分配制度不合理，大醫院愿意放、基層愿意接、群眾愿意去的動力機制尚未形成[3]。

3立法推進分級診療制度建設有效落實

3.1通過立法強化分級診療的制度保障。3.1.1明確政府責任。政府應將本轄區內分級診療制度建設納入區域衛生規劃或醫療機構設置規劃中統籌考慮，通過政府對區域內各類各級醫院的功能定位，統一規劃，合理布局，有序聯動，職責清晰，分級明確，立法保障，形成區域內的所有醫療機構上下聯動指導的醫聯體，同時有專門部門負責上下轉診的聯絡，上級醫療機構為下級醫療機構預留專家門診的名額，方便患者就診，通過采取多種形式的醫聯體，把大醫院的專家和技術服務真正地下沉到基層，通過政策有效引導和信息化手段，使上下級醫療機構擰成一股繩，優化轉診流程，建立綠色通道，實現居民健康信息共享。3.1.2明確運行機制。科學界定醫聯體不同級別醫療機構的功能定位，制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，為分級診療提供技術支撐。逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，建立有利于優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，結合醫保支付方式等改革的推進，逐步建立、完善醫療機構間的分工協作機制。3.1.3建立全覆蓋的分級診療指導體系。強化三級醫院的診療指導作用，三級醫院要從過去提供醫療服務的主體轉變為組織實施分級診療、為基層培養和提供全科醫生、強化慢病防控等新的功能定位。發揮三級醫院在醫學科學、技術創新和人才培養方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診量，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。3.2通過立法加強醫保的杠桿引導和激勵約束作用。國際上多數國家通過醫保政策導向對分級診療采取強制方式，未經基層全科醫生或家庭醫生首診并轉診，到上級醫38卷第2期（總第439期）2018年2月ChineseHospitalManagementVol.38No.2(SUMNo.439)Feb.2018院醫保基金不予支付。我國的分級診療制度目前是采取自愿原則，必須通過建立機制才能激勵居民和患者到基層就醫。我國基本醫保已經基本實現全覆蓋，醫保資金具有較強的調控資源、引導服務流向和規范服務行為的能力。醫保成為推進和支持分級診療的最重要的機制。為此，宜通過予以立法明確。3.2.1建立差異化的醫保報銷政策。對不同地區、不同級別醫療機構明確不同的功能定位，實行不同的醫保報銷政策，引導居民選擇適宜的醫療機構。以青海省實施分級診療的歷程為例，最初該省試圖通過政策強制來推進分級診療，因群眾意見較大，調整為通過醫保政策引導分級診療，規定基層醫療機構報銷90%、轉診至二級醫療機構報銷80%、再轉診至三級醫療機構報銷70%、從基層跨過二級直接轉診至三級醫療機構的報銷60%。這種差異化的醫保報銷政策，解決了政府強制和政府規劃相結合的問題，患者自行分流。課題組發放的問卷調查以及實地調研結果也表明，對于分級診療的落實方面，支持強制政策的占15%，支持政策引導的占29%；支持通過醫保政策引導的占51%；支持擴大基層醫療機構醫保報銷范圍的占74%；支持加大不同醫療機構之間報銷比例的占67%。結果顯示，上述政策有效落實需要完善立法保障。3.2.2推進支付方式改革建立激勵機制。安徽省天長市、福建省三明龍溪縣均探索以醫保基金打包支付為紐帶，建立總額管理、結余留用、合理超支分擔的激勵機制。如天長市根據人口數和歷年醫療費用支出等情況，將醫保基金統籌打包給醫聯體，資金出現結余由醫聯體內部醫療機構按一定比例進行分配，出現虧損由醫聯體牽頭醫院承擔責任。這一機制使牽頭醫院主動將基層能診治的病人向下沉，同時做好健康管理相關服務，既節約了醫療費用，又促進了醫療和預防康復的有機融合。3.2.3實行有利于分級診療的醫保基金總額分配機制隨著分級診療效果日漸顯現，更多的患者在基層治療，相應的基層醫療衛生機構的醫保額度應動態增長，大醫院的醫保額度應相應減少。對基層醫療機構醫保基金總額實行動態管理，為分級診療制度建設立法提供支撐。3.3通過立法促進家庭醫生培養使用制度有效落實。針對基層能力不強、積極性不夠的問題，通過實施全科醫生特崗計劃、助理全科醫生培訓、定向免費培養、轉崗培訓等多種途徑，加大全科醫生培養和引進力度，既補齊資源的短板，又打牢制度的根基[4]。3.3.1基層醫療衛生機構標準化建設是政府的職責為基層。醫療機構配置適宜設備，必須立法保證經營可持續性支持。以強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力，確保90%以上的疾病在基層得到解決，使群眾在家門口能夠享受大醫院服務[5]。3.3.2人事制度改革必須通過立法實現建立符合我國醫療衛生特點的人事制度，采取醫師身份注冊，允許有經驗的醫生開辦個體診所，并與大醫院簽約，擴展家庭醫生的途徑。加強全科醫生人才隊伍培養和建設，完善與醫聯體相適應的績效工資政策和薪酬分配機制，完善有利于人才下基層的政策，使醫學生畢業以后愿意接受培訓成為全科醫生，并通過工作得到很好的待遇，激勵他們提供更好的服務。3.3.3立法保障家庭醫生、護士簽約服務制度建設的有效落實立法應明確家庭醫生、護士簽約服務的權利、義務、職責、薪酬待遇，才能使該簽約服務制度建設有效落實。讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療、康復、長期護理連續性服務，從而更好地滿足群眾渴望獲得更優質、更便捷的醫療服務的新期待。3.4通過立法鼓勵醫療機構之間通過互聯網進行分級診療在分級診療制度下，醫療信息化的主要作用是通過建立信息平臺，匯聚醫療資源，增強基層醫療人員的服務能力，同時支持全科醫生首診制度的實現，推動引導整體醫療資源的下沉。信息技術會成為推動醫療資源下沉的“利器”。3.4.1立法明確互聯網信息平臺的合法性。使用分級診療的平臺實現醫院與社區、上級醫療機構與下級醫療機構的雙向轉診、診間預約、會診指導等方面的業務協同，發揮遠程醫療指導作用。3.4.2立法明確資源共享的合法性建立統一的患者健康信息、病歷、醫學影像、檢查檢驗、消毒供應等中心，實現電子病歷、個人健康檔案、人口健康信息、醫療影像等系統的信息互聯互通和資源共享。以慢病管理為例，當患者首診在。三級醫院診斷開藥之后，可以在基層通過掃描識別碼獲得處方、拿藥治療，方便了患者也避免占用有限的大醫院資源。資源共享涉及各方利益調整，涉及共享機構的合法性確認，涉及診療責任的擔當，必須通過立法明確保障有效實施。3.4.3立法明確互聯網診療行為的界定。通過大數據、云計算來助力基層醫生開展診療工作，并根據病情復雜程度、緊急程度等，提供是否需要向上級醫院轉診的決策建議；醫師通過健康管理App，隨時用手機對簽約群眾進行數字化評估和隨訪，實時更新健康管理信息，針對患者健康數據分析及時提出建議，定時推送信息。患者可以在手機App上查看個人健康檔案和慢病隨訪規劃，及時接收家庭醫生的臨床提示和建議，實現與家庭醫生的實時交流，可以有效促進分級診療的實施。目前，互聯網迅猛發展，涉及諸多診療行為問題，急需對互聯網平臺、醫療集團、互聯網云醫院、互聯網在線醫生的診療行為，選擇App診療服務等多種方式盡快作出法律界定，明確互聯網診療行為和醫療咨詢行為的界限，確保患者的醫療安全及醫療機構的正常診療秩序。

參考文獻

[1]陳吉兵,賈玉秀.實施雙向轉診、推進分級診療的分析與思考[J].中國社會醫學雜志,2017,34（2）:111-113.

[2]張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現狀分析及對策思考[J].中國醫院管理,2015,35（11）:8-9.

[3]王虎峰,王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫療管理科學,2014,4（1）:28-30.

[4]馬勇.推進分級診療制度建立的思考[J].中國衛生產業,2016,13（21）:12-13,195.

[5]邢春利,彭明強.我國實施分級診療制度的現狀及其思考[J].中國醫療管理科學,2015,5（2）:9-13.

作者:楊超 鄭雪倩 高樹寬 單位:1.首都醫科大學衛生管理與教育學院 2.中國醫院協會醫療法制專業委員會