臨床實習教學方法研究

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醫學教育的目標是讓學生掌握基礎知識的同時熟悉臨床分析問題的思路，使學生具有鑒別診斷和施治的能力［1］。臨床實習是學生從醫學理論學習走向臨床實踐，鞏固和加強所學理論知識，培養獨立工作能力的重要階段［2］。本文就目前臨床實習教學中常用的教學模式進行綜述。

1基于課堂學習的教學法

（LBL）LBL是傳統的教育模式，其特點是以教師作為教學活動的主導，以教學大綱為標準，按教學大綱順序講解基本理論、基本技能。這種教學方法就是我們通常所說的“滿堂灌”，重視理論，忽視培養學生的實踐能力［3－4］。學生在教學活動中被動接受學習內容，缺乏掌握學習內容的熱情和動力。因此，學生的分析能力、推理能力及溝通能力得不到很好的培養，從而使得學生畢業后很難迅速將所學知識運用到臨床實踐工作中。

2以問題為基礎的學習

（PBL）2．1PBL概念及特點。PBL教學法最早由美國神經病學教授BARROWS在麥克瑪斯特大學提出，經過反復實踐和改進，目前已經成為國際醫學教育界廣泛采用的一種有效教學模式［4－6］。PBL是指在教學活動中，把教師作為教學活動的監督者，激發學生的主觀能動性，使學生在學習的過程中主動接受知識，對于學習中發現的問題，通過復習以往知識及相關經驗等探尋解決問題的方法［7］。近年來，PBL教學法在一些亞洲國家的臨床教學中運用后，取得了顯著教學效果［7］。目前，PBL教學法正在成為我國臨床醫學教育模式改革的新方向［8］。相比較傳統的LBL教學法，我國多所高校及臨床教學單位在臨床實習教學中采用PBL教學方法后，在教學質量、培養學生綜合素質方面產生了明顯作用［9－10］。2．2PBL教學方法。經典的PBL教學模式是以“設問－討論－總結”3段式進行教學［11－12］，主要通過以下步驟進行。（1）培訓。首先對帶教教師及學生進行有關PBL知識的了解和認識。（2）選題。按照臨床實習教學大綱要求，遴選臨床常見病病例（根據教學要求在住院患者中選擇典型病例，包括現病史及相關的既往病史資料，其中病史、查體及實驗室檢查、輔助檢查中可能會有缺項），編寫學習資料。在臨床實習課前把這些資料提供給學生預習，讓學生自己根據這個病例資料寫出可能需要討論的問題，如：①根據以上臨床資料，考慮該患者的初步診斷是什么？②你的診斷依據是什么？如果需要確診該疾病，你還需要另外完善哪些實驗室檢查和輔助檢查？③如果符合你的初步診斷，上述補充的這些檢查應該會有什么樣的結果？④該疾病需要和其他哪些疾病鑒別診斷？鼓勵學生大膽提出假設，提煉病例中涵蓋的有關知識點。（3）準備。安排實習學生分組討論，每組至少3人。教師圍繞前面提出的問題，向學生提出進一步的學習要求，并可提供可供查閱的相關參考文獻、書籍、網站等，同時，要求學生對患者的病史資料進行進一步收集整理，必要時可以進行再次問診。按照教師要求，學生可能會發現新問題，并嘗試尋找答案。通過這樣一個過程，學生對本次學習的相關知識點進行歸納總結，并分組進行幻燈片匯報。（4）實習。教師可以把實習學生帯至患者床旁進行問診、查體，此過程要求問診全面、查體兼顧重點，同時注意查體時給予患者適當的人文關懷，并盡可能補充病例所缺失的信息。該過程由同組學生進行點評、補充。教師作為旁觀者，不過多干涉學生的查體及問診，可以在旁聽過程中記錄學生在實踐中的不足之處。（5）討論。師生返回示教室，各組學生自由討論。大家根據床旁實習過程中的問診和查體，補充病歷資料中有關患者的內容，然后由學生進行分組討論，結合相對比較完善的病例資料，從中提煉本病例的特點。此時，教師可以作為整個活動的引導者，根據該患者臨床實際診療過程，再次就患者的診療活動進行提問，由學生小組進行討論；學生通過查閱相關資料，歸納總結，以組為單位進行總結發言，全體同學都可以進行補充及修正。（6）總結。教師在整個教學活動中只是進行必要的引導，在最后的環節，針對學生在討論、床旁實踐中的問題，進行必要的解釋和補充，驗證問題的答案。通過討論過程激發學生主動學習的積極性，鼓勵學生根據典型病例做到舉一反三［13－16］。2．3PBL不足之處。PBL教學模式并不能確保所有學生都能獲得良好的教學效果。部分學生由于自主學習能力較弱，面對教師提出的問題，常常會感覺無處下手，也不知道怎樣去收集資料，對問題的解決方案感到茫然。這樣，PBL就不能充分調動這類型學生的積極性。此外，PBL對教師對知識的廣度和深度提出了更高要求。教師不僅僅是照本宣科地講授知識，其在課前需要查閱相關資料，了解目前臨床指南、專家共識的內容，而且要預計學生討論過程可能會涉及檢體診斷、實驗診斷、生理學等內容，并在備課中有所體現。這些都需要教師在教學技能、綜合知識、思維方式和課堂組織、駕馭能力方面有較高水平。因此順利實施PBL教學還需要對教師進行相關培訓。2．4PBL教學注意事項。在PBL教學中，教師主要作為教學的引導者，把控教學節奏，指導學生相關活動，時刻注意調動學生主觀能動性，并及時反饋教學中的不足，保證教學活動正常、有序地進行。如果PBL教學不能順利進行，往往會出現冷場，甚至變成學生之間的爭執。因此，當一個臨床案例提出時，教師要注意幫助學生把握案例重點，讓學生們能夠引申出案例背后相關問題；在學生進行討論和分析時，教師要做一名傾聽者，而不是法官，不要武斷地評判錯與對，更不能急切地告知答案；當學生的資料收集不夠全面時，教師要提供相關的材料給學生；學生準備不充分，探討不夠深入，出現偏離討論的目標時，教師要注意提示學生，并給予附加資料，引導學生繼續深入討論。而且，在PBL教學中，教師應當與學生建立良好的師生關系，要熟知小組內每個學生的名字，從而體現對學生的重視［17－18］。

3病例教學法

（CBL）CBL是在醫學教育中的一種新型教學模式，是在PBL的基礎上發展而來。該教學法是基于小組討論式的醫學教學模式，其最大的特點是以臨床病例為先導、以基于臨床病例診療問題為基礎、以實習學生為教學主體、以臨床教師為主導的教學法。實習教師根據教學安排，在臨床中選取典型病例，根據教學目的及需要掌握的知識點設計不同類型問題，組織臨床實習學生進行分組討論，還原臨床實踐。該教學模式改變以往臨床實習中“大課大講，小課小講”，只注重理論知識灌輸的模式，更加注重調動實習學生臨床實踐的積極性，激發學生學習興趣，幫助學生熟悉臨床思維模式，增強其臨床實踐能力［19－20］。CBL教學方法要求教師不僅有扎實的基礎理論，而且必須擁有豐富的臨床經驗，因此通常選擇高年資主治醫師擔當帶教教師。此外，教師還應有一定教育心理學知識，能夠在課堂中調動學生學習積極性，活躍課堂氣氛。教師需要引導學生了解本學科的新進展、新動態，其自我知識也需要不斷更新、升級。據相關教學調查問卷，教師的教學態度與實現滿意度呈正相關。而且，在教學中常常可以發現，廣受學生歡迎的教師往往有比較鮮明的教學風格和個性特點。對于教師來說，形成自己的教學風格、活躍課堂氣氛、掌握教育心理學特點，這些都是影響CBL教學效果的重要因素。而且，這也是對帶教教師的一種有力鞭策［21］。CBL教學模式需要大量輔導教師的參與，而高校擴招引起學生人數日益增多，加上繁重的臨床醫療工作，導致臨床教學師資力量相對不足，這些都大大限制了CBL教學模式的實施。而且，在討論過程中容易出現冷場，特別在學生準備資料不充分、帶教教師教學經驗不豐富情況下，討論可能陷入僵局，使CBL教學模式難以順利進行。因此，需要加強鍛煉學生實踐能力（包括病史采集、查閱文獻、準備資料等），同時教師應運用教育心理學，注重學生在教學活動中心理活動的變化，適當采用比喻、情景互動方式活躍氣氛，從而可以提高教學質量［22］。

4PBL聯合

CBL臨床醫學的核心是人，臨床實習的目的是架起理論和實踐的橋梁，通過臨床實習將刻板的理論與患者的實際情況相結合，深化教科書中有關疾病的描述，形成臨床思維，最終將學生培養為合格的臨床醫生。PBL聯合CBL教學模式使實習學生經歷了從課本中疾病到臨床患者，再從病癥到疾病的過程，通過這一過程的貫通讓學生更好地將理論與實踐相結合，使學生心中的疾病表現更加形象、具體。該教學模式將以往臨床實習中對所學知識的驗證，變成對于知識探索的過程，極大地激發了學生的學習積極性，進而提高了臨床實習教學質量。相關教學研究顯示，在PBL聯合CBL教學模式中，實習醫生會有醫生的成就感，而且在這一過程中，其文獻檢索能力有明顯提高，且在發現問題、分析問題、解決問題的過程訓練了臨床思維［23－24］。多數研究表明，PBL與CBL相結合的教學方法有如下的作用：（1）聯合式教學法可有效調動學生學習主動性，激發其學習興趣。PBL的運用可模擬醫生在臨床實踐中可能遇到的問題，使得學生擺脫對于知識只是簡單記憶，不會靈活運用的情況［21］。聯合式教學可克服單純PBL局限性，要求學生利用已學習過的理論內容結合查到的文獻資料，以群組為單位進行交流、整合，提高學生協作能力和學習效果。（2）提高教師綜合能力。教師不僅要根據課本進行理論知識備課，而且要有豐富的臨床經驗和相關臨床知識儲備，如最新臨床指南、目前熱點及爭鳴。同時，教師對學生可能提出的問題要有一定預估，并且要制訂這些問題的解決預案。而且，教師在教學活動中作為引導者，要把控教學節奏，特別是在分組討論時要注意引導學生不要跑題或爭吵，并協助學生解決出現的問題［21］。這樣既有利于整個教學活動中臨床和基礎的緊密結合，又有利于規范臨床的診療行為，做到教學相長［24－26］。

5小結

PBL教學法是一套設計學習情境，以學生為中心的教學模式。學生在畢業實習階段學習緊、任務重，面臨擇業和考研壓力，完全采用PBL模式可能會引起學生抵觸，影響教學效果。CBL教學模式有助于學生解決臨床實踐問題的能力，但在學生自學能力培養方面不如PBL。因此，PBL聯合CBL的教學模式可以揚長避短，更大程度提高臨床實習效果，培養合格的臨床醫生［26－27］

作者:李波 武文娟 陳軍 周文策 曹農 柴琛 單位:蘭州大學第一醫院