臨床實踐教學(xué)管理論文

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［摘要］臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院內(nèi)涵和醫(yī)療工作實質(zhì)的體驗過程。文章定位臨床實踐教學(xué)中的醫(yī)院、教師、學(xué)生進行分析，提出實踐教學(xué)的管理側(cè)重點，探討增強實踐教學(xué)教育管理成效的對策。

［關(guān)鍵詞］教育管理；臨床實踐教學(xué)

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重要組成部分，對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫(yī)師具有舉足輕重的作用［1］。國家醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深入，人們對健康的需求和對未來高質(zhì)量醫(yī)療保障的期待發(fā)生深刻變化，醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)后面臨的教學(xué)資源更加有限，畢業(yè)選擇更加復(fù)雜。順應(yīng)新醫(yī)改形勢和醫(yī)學(xué)生成長發(fā)展規(guī)律，提高其臨床思維能力和醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)，完成臨床實踐教學(xué)保障任務(wù)，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，是社會和研究界關(guān)注的焦點之一。

1臨床實踐教學(xué)存在的問題

1．1醫(yī)院方面。1．1．1醫(yī)改沖擊下的管理機制滯后。在國家大力推進覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度的當(dāng)下，面對適應(yīng)健康中國要求的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)籌運作機制、信息共享機制和科技創(chuàng)新機制等尚待建立，及醫(yī)學(xué)實踐人才培養(yǎng)類別的多樣性，臨床實踐教學(xué)與其相適應(yīng)的管理機制和要求亟待規(guī)范、完善，而醫(yī)院實踐教學(xué)管理仍延續(xù)既往的管理機制，缺乏針對性。1．1．2醫(yī)患緊張下的醫(yī)師人文缺失。在臨床實踐中，由于少數(shù)醫(yī)師素質(zhì)不高、醫(yī)德缺失，以及態(tài)度惡劣，缺乏醫(yī)者仁心的人文理念，不愿與患者耐心溝通，成為壓垮醫(yī)患關(guān)系的“最后一根稻草”，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系互不理解，患者對臨床醫(yī)師人文素質(zhì)的認(rèn)同度普遍較低，誘使醫(yī)患矛盾不斷升級［2］。醫(yī)患糾紛發(fā)生的一項主要原因，即醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德約束力不夠［3］。醫(yī)院作為醫(yī)療市場競爭的主體，在追求適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟效益的同時，往往忽視醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷的再教育，醫(yī)療服務(wù)過程中的冷漠、“大處方”、“回扣”等現(xiàn)象時有發(fā)生。1．1．3績效文化下的教學(xué)指標(biāo)欠缺。有效的薪酬分配與績效考核模式是醫(yī)院關(guān)注的熱點話題，而醫(yī)院的績效文化又是影響醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造性的直接因素之一。面臨大量的臨床、科研和教學(xué)任務(wù)，醫(yī)療門診、手術(shù)量、護理、感控和科研等方面均建立較完善的績效考核指標(biāo)體系，可臨床教學(xué)績效內(nèi)容仍存在諸多缺失，如績效量化欠缺、可信度不足等。究其原因可以歸納為三點：一是以簽到率或考試成績等考評實習(xí)生臨床表現(xiàn)過于片面，尚不能有效地反映實習(xí)學(xué)習(xí)質(zhì)量；二是實習(xí)生臨床學(xué)習(xí)期間提升的是其綜合素質(zhì)，無法做到精確全面的量化；三是實習(xí)生的實習(xí)目標(biāo)定位各不相同，還有待提出更具個性化的評價指標(biāo)和獎懲體制。1．2教師方面。1．2．1政策層面。市場化的公立醫(yī)院價值取向往往使醫(yī)院認(rèn)為只有擁有高新技術(shù)、高精尖設(shè)備和高效的醫(yī)療團隊，在滿足其自身利益的前提下才能談得上履行其他責(zé)任［4］。在這種認(rèn)識的驅(qū)使下，身份的多角色、工作的主次要、現(xiàn)實的認(rèn)同感使得臨床醫(yī)師這個實踐教學(xué)主體不得不面對現(xiàn)行醫(yī)療體制下職業(yè)難尋、崗位競爭和晉職晉級等現(xiàn)狀。臨床教師大多追求自身經(jīng)濟效益和社會地位的最大化，在醫(yī)、教、研并駕齊驅(qū)的專業(yè)要求下只能疏于教學(xué)，被動地在教學(xué)大綱框架范圍簡單應(yīng)付，無系無序。教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生實踐需求難以保障已是不爭的事實。1．2．2個體層面。臨床教師在歷經(jīng)包括職前、入職、在職乃至退休在內(nèi)的整個專業(yè)生涯，其發(fā)展進程中所呈現(xiàn)的階段性發(fā)展表現(xiàn)，除專業(yè)理論和技能外，與其成長背景、性格素養(yǎng)、接受教育、社會閱歷、人際交往、處事能力、心理狀態(tài)等方面相關(guān)。在新醫(yī)改的背景下，受醫(yī)療保障需求的增加、衛(wèi)生教學(xué)資源的有限、人文關(guān)懷要求的提高、醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的防范等影響，難免出現(xiàn)不同程度的精力分散，教學(xué)投入存在不足。1．2．3督教層面。教師，教書育人解惑者。不僅要傳授知識，更應(yīng)該傳教做人做事的品質(zhì)和作風(fēng)。由于存在臨床教師資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)不一致，考核體系不全面，評價指標(biāo)不完善，督導(dǎo)督學(xué)不認(rèn)真，以至于教師資格準(zhǔn)入制的多樣化和管理機制的形式化。有的注重單一的技能操作能力，而忽視教師應(yīng)有的素質(zhì)、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)潛質(zhì)等綜合能力，不會管、不想管、不敢管的教師仍為數(shù)不少；有的缺乏教學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)，僅憑經(jīng)驗按照個人的認(rèn)知進行單一帶教，帶教能力參差不齊、形式多樣，教學(xué)督導(dǎo)形同虛設(shè)，無督教的情況下無形中降低教學(xué)質(zhì)量。有的對學(xué)生重使用輕管理，重理論和技能的傳授，輕學(xué)生思想建設(shè)、品質(zhì)作風(fēng)、服務(wù)意識的培養(yǎng)，教與管脫節(jié)。1．3學(xué)生方面。1．3．1自身學(xué)習(xí)。學(xué)生學(xué)習(xí)側(cè)重知識記憶，對知識來源及發(fā)展興趣不足，缺乏客觀邏輯分析能力、實際動手能力以及科研能力是高校學(xué)生普遍存在的問題［5］。首先，就專業(yè)特性而言，學(xué)生缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗，對實踐性教學(xué)內(nèi)容難以產(chǎn)生共鳴［6］。其次，就業(yè)、考研升學(xué)壓力，及技能操作機會因患者自我保護意識增強而減少，使得學(xué)生更加關(guān)注學(xué)習(xí)后期的發(fā)展，從而影響著學(xué)生實踐學(xué)習(xí)的興趣、能動性及臨床思維的構(gòu)建。1．3．2教學(xué)形式。傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式、專業(yè)學(xué)習(xí)知識的超前性和知識使用價值的延遲性等固有特性，很大程度上既束縛學(xué)生的思維、限制學(xué)習(xí)的自主性，也易誘發(fā)學(xué)習(xí)浮躁、學(xué)習(xí)功利性的傾向，導(dǎo)致學(xué)生急功近利、巧立名目學(xué)習(xí)投機的行為。當(dāng)然，學(xué)生個性特征、成長背景、價值取向、認(rèn)知態(tài)度及行為方式等，與學(xué)習(xí)認(rèn)知、臨床能力，以及職業(yè)培養(yǎng)、塑造等都具有相關(guān)性。

2管理對策

2．1醫(yī)院方面。2．1．1創(chuàng)新教學(xué)理念。加強管理機構(gòu)建設(shè)在新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)院能夠靈活地運用創(chuàng)新理論，對建立規(guī)范的管理體制和運行體制具有十分重要的意義［7］。創(chuàng)新教學(xué)理念首先要求醫(yī)院確立“以生為本”的指導(dǎo)思想，建立“一把手”的教學(xué)管理體系，探索醫(yī)、教、研的聯(lián)動管理機制，依托臨床教師發(fā)展的主體，規(guī)劃醫(yī)院全面建設(shè)發(fā)展體系的頂層設(shè)計與教學(xué)的組織實施，確保醫(yī)院各系統(tǒng)高效運行。實踐證明，臨床帶教教師的責(zé)任感和積極性是做好臨床教學(xué)工作的重要保證［8］。2．1．2遵循教學(xué)規(guī)律。完善保障監(jiān)控體系加強高校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要舉措，是推進教育教學(xué)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是滿足社會需求的主要手段［9］。一個完整的教學(xué)質(zhì)量保障監(jiān)控體系包括組織管理體系、設(shè)計實施體系、制度監(jiān)督體系、支持保障體系和考評獎罰體系等內(nèi)容，這無疑對實習(xí)生具有重要的約束和引導(dǎo)作用。作為臨床教學(xué)醫(yī)院，教的內(nèi)涵建設(shè)、學(xué)的積極調(diào)動以及教學(xué)體系的完善是有效統(tǒng)籌和有力監(jiān)督的有機統(tǒng)一，而“教”、“學(xué)”、“管”的規(guī)范考評體系，又可促進教師自身業(yè)務(wù)水平和人格魅力的提升。2．1．3改革教學(xué)方式。激發(fā)師生互動本能師生互動的實質(zhì)是教學(xué)原則和教學(xué)思想的體現(xiàn)，其成效取決于師生雙方主觀能動性的調(diào)動。因此，師生學(xué)習(xí)交流平臺的搭建，不同授課對象講學(xué)方式的調(diào)整，或者教學(xué)內(nèi)容形象化、直觀化、情景化的設(shè)計等，均有利于學(xué)生設(shè)身處地地進行思考和提出質(zhì)疑。如在教學(xué)機制上，可展開“一對一導(dǎo)師制”，將學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)、工作態(tài)度及綜合表現(xiàn)的評價與教師帶教質(zhì)量、績效考評掛鉤；也可試行“教、學(xué)績點考評制”，將教學(xué)大綱教學(xué)要求按類分成若干績點，實行教學(xué)質(zhì)量背對背互評，其總績點作為最終評分。鼓勵學(xué)生直接參與臨床教師的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)或?qū)W術(shù)交流會議等實踐活動，體驗“教”與“學(xué)”的真實內(nèi)涵。2．2教師方面。2．2．1教師生涯的發(fā)展規(guī)劃。教師作為一種專業(yè)，是以一套完善的專門知識和技能體系等作為專業(yè)人員從業(yè)依據(jù)的［10］。正如費斯勒（RalphFessler）等所指出，教師生涯階段受到環(huán)境因素的影響，包括個人的和組織的［11］，還會受制于特定的在職教育環(huán)境、教育制度環(huán)境乃至文化環(huán)境等的影響。作為教師發(fā)展的主體，包括職前教師在內(nèi)的教師都須以特定的生涯階段規(guī)律為參考系，發(fā)揮自身的主觀能動性進行自身生涯發(fā)展的規(guī)劃設(shè)計［12］。另外，實踐教學(xué)特質(zhì)要求及患者的健康需求也不容忽視。2．2．2層次分明的帶教計劃。針對不同層次、不同專業(yè)、不同類別的學(xué)生，依據(jù)教學(xué)要求、培養(yǎng)目標(biāo)和時間安排制定出由高級職稱、主治醫(yī)師、高學(xué)歷住院醫(yī)師等不同級別人員共同參與并完成帶教，責(zé)任到人、分工明確，實行教學(xué)全程的負(fù)責(zé)制和考核制。將出科考試或階段考核的成績納入臨床帶教質(zhì)量分析體系指標(biāo)，以便更新或完善帶教計劃。2．2．3獎懲分明的考核機制。臨床教學(xué)的考核機制是確保教學(xué)質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)，科學(xué)的考核體系、合理的評價指標(biāo)及多樣化的考核方式，是臨床教學(xué)可持續(xù)發(fā)展的根本保證。通過制定教師或科室的考核細(xì)則，把臨床教學(xué)工作作為教師晉升晉職和崗位聘任的考核標(biāo)準(zhǔn)或是在年度評優(yōu)評先時的優(yōu)先考慮，將其教學(xué)成績納入科室綜合目標(biāo)考評中，每年專門獎勵在臨床教學(xué)中有突出成績的教師，做到責(zé)、權(quán)、利相一致［8］。2．3學(xué)生方面。2．3．1個性化的實習(xí)指導(dǎo)。大學(xué)教育不是單純地傳授而學(xué)習(xí)知識，實踐教學(xué)也不是為了傳承而死板承接。就專業(yè)學(xué)習(xí)特性而言，學(xué)生缺乏實踐體驗，又面臨著考研、就業(yè)、規(guī)培等熱點問題的困擾。教師幫助學(xué)生將社會要求的共性和個體自由充分的發(fā)展有機統(tǒng)一，是學(xué)生制定適應(yīng)其自身需求的實習(xí)計劃和就業(yè)規(guī)劃的前提。教師可根據(jù)新醫(yī)改、新的教學(xué)模式與學(xué)生各自學(xué)習(xí)發(fā)展背景、需求相結(jié)合進行引導(dǎo)，在滿足社會所要求的基本素質(zhì)方面達到規(guī)定的合格標(biāo)準(zhǔn)，同時又能讓每個學(xué)生的個性在社會允許的范圍內(nèi)得到自由充分的發(fā)展。2．3．2多樣化的評價體系。考核既是檢驗一段時間的學(xué)習(xí)狀況，又是對已學(xué)知識點的鞏固及對未知內(nèi)容的補習(xí)。醫(yī)學(xué)生的臨床實踐不但要復(fù)習(xí)鞏固書本上的理論知識，也要鍛煉學(xué)習(xí)臨床上的基礎(chǔ)技能；不但要靈活應(yīng)用所學(xué)知識，更要培養(yǎng)其模仿能力、動手能力、自學(xué)能力和探索能力，這些均需要多樣的綜合評價體系一一支持。尤其是基層衛(wèi)生人員專業(yè)能力化的培養(yǎng)趨勢，與醫(yī)療衛(wèi)生改革的形勢和社會需求相適應(yīng)。2．3．3素質(zhì)化的注重培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)的靈魂，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，醫(yī)師需要醫(yī)學(xué)人文的熏陶，醫(yī)師是醫(yī)學(xué)人文的載體［13］。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)不僅僅是培養(yǎng)具有較高醫(yī)學(xué)技能的專業(yè)人才，更注重的是培養(yǎng)知識、能力、素質(zhì)相統(tǒng)一并具有較高崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才。臨床實習(xí)不僅是醫(yī)學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)過程，也是職業(yè)素養(yǎng)和人文情懷塑造的過程。作為一個小社會的醫(yī)院，社會的各類不良風(fēng)氣、醫(yī)務(wù)人員個體的不良現(xiàn)象、患者的某些不良行為等，都對實習(xí)生產(chǎn)生影響，甚至在精神上或心理上形成一定的沖擊。因此，醫(yī)院文化的傳承建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員的形象塑造、醫(yī)療秩序的良性構(gòu)建及倫理道德的教育意義，在學(xué)生臨床實踐中不容忽視。

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作者:于萍 蔡博宇 沈縱 蔡娜 單位:1.解放軍福州總醫(yī)院教學(xué)辦 2.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅 3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院