早臨床教學模式在社區(qū)醫(yī)院的實踐

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摘要：醫(yī)學生本科階段的學習正在由傳統(tǒng)的課堂理論和臨床實踐分開教學轉(zhuǎn)化為一體化培養(yǎng)模式。早期接觸臨床教育和社區(qū)醫(yī)院全科教學工作均是一體化培養(yǎng)模式的重要組成部分。重慶醫(yī)科大學對“5+3”本科教學提倡“早臨床多臨床”，鼓勵低年級學生積極以各種形式參與臨床實踐。本文通過對我校“5+3”本科新生到社區(qū)醫(yī)院開展早臨床教學的工作介紹，展示了“3+2”本科醫(yī)生社區(qū)教學基地早臨床實踐培養(yǎng)模式的探索，有助于醫(yī)學生了解國家公共衛(wèi)生事業(yè)政策，早期熟悉未來的職業(yè)環(huán)境，了解職業(yè)角色的價值和意義，了解患者的需求，明顯提高學習興趣，增強職業(yè)使命感，為將來更好地適應(yīng)臨床專業(yè)學習奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；早期接觸臨床教育；“5+3”一體化人才培養(yǎng)

臨床醫(yī)學專業(yè)“5+3”一體化人才培養(yǎng)（簡稱“一體化人才培養(yǎng)”）是培養(yǎng)高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師的重要途徑，是標準化規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的重要組成部分，是推進醫(yī)學教育綜合改革的重要內(nèi)容。5年本科階段合格者直接進入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機銜接的3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育階段，實施一體化人才培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學教育的質(zhì)量和效益，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學人才[1]。早期接觸臨床教育是一體化培養(yǎng)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學間的橋梁聯(lián)系課程。早臨床即早期接觸臨床教育在歐美國家和我國的一些醫(yī)學高等院校已經(jīng)有多年的歷史和豐富的經(jīng)驗。該課程通過醫(yī)學生早期接觸臨床環(huán)境、臨床醫(yī)生、患者、診療流程以及早期接觸臨床知識和技能，使醫(yī)學生更好地了解未來職業(yè)環(huán)境和職業(yè)角色，了解患者需求，提高學習興趣，增強職業(yè)使命感，使醫(yī)學生將來能更好地適應(yīng)臨床專業(yè)知識和技能的學習[2,3]。我國人口老齡化和群眾多樣化、多層次的健康需求給衛(wèi)生保健事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。在衛(wèi)生健康保障體系中，社區(qū)醫(yī)院主要為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是國家分級診療的重要環(huán)節(jié)。而隨著國家對社區(qū)醫(yī)院的重視和社區(qū)醫(yī)院作為健康事業(yè)“主戰(zhàn)場”和“看門者”作用的體現(xiàn)，對醫(yī)學人才的社區(qū)醫(yī)院教學工作的重視度也逐漸得到提高。然而，社區(qū)全科醫(yī)師的缺乏卻成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸和難點[4-6]。如何將早臨床教學與社區(qū)醫(yī)院全科教學工作結(jié)合，使本科醫(yī)學生早期接觸社區(qū)醫(yī)院從而了解其基本醫(yī)療功能，以便更好地開展醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)和基礎(chǔ)知識的學習與鞏固，也便于醫(yī)學生理解并投身全科醫(yī)生的隊伍。提高全科醫(yī)學社區(qū)基地教學水平，切實發(fā)揮其教學職能，加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，也是我們在新型教學方法探索中面臨的問題之一。目前，我校在醫(yī)學生培養(yǎng)中開展了社區(qū)醫(yī)院“早臨床”模式的教學，并取得了不錯的效果，結(jié)果研討如下。

一、社區(qū)醫(yī)院教學和早期接觸臨床教育課程整合的理論基礎(chǔ)

2017年，為加快構(gòu)建標準化規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，進一步做好“5+3”一體化人才培養(yǎng)工作，教育部印發(fā)《關(guān)于進一步做好“5+3”一體化醫(yī)學人才培養(yǎng)工作的若干意見》，明確一體化人才培養(yǎng)目標，深化一體化人才培養(yǎng)改革，做好一體化人才培養(yǎng)的政策銜接工作，加大一體化人才培養(yǎng)支持力度。《意見》提出，要強化臨床實踐能力培養(yǎng)，推動臨床實踐教學體系改革，實施早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，加強醫(yī)學生臨床思維能力和臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。為了適應(yīng)相應(yīng)的臨床實踐教學體系改革，我校按照教育部要求實施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”教學模式，在學生課程學習前、學習中、學習后反復(fù)開展臨床實踐，注重學生臨床綜合能力的培養(yǎng)[1,2,9]。同時，《意見》也指出，需調(diào)整優(yōu)化學科專業(yè)招生結(jié)構(gòu)，加強急需緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)。全科醫(yī)學人才是目前我國多個地區(qū)的緊缺專業(yè)人才，尚有50萬全科醫(yī)生缺口。2018年，國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，國家擬通過以下方案：一是通過醫(yī)學教育改革，加大對全科醫(yī)學專業(yè)的支持力度；二是加強“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；三是開展基層全科醫(yī)生進修培訓和學歷提升教育。同時，改善全科醫(yī)生的薪酬待遇，改革完善全科醫(yī)生使用激勵機制，讓大家積極地、熱情地去從事全科醫(yī)生工作[7]。結(jié)合此前在國家層面上社區(qū)醫(yī)院發(fā)展迅速，全科醫(yī)生需求量大，需求有矛盾。相比之下，行業(yè)內(nèi)的專科醫(yī)生們對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的理解定位不夠準確，如認為全科醫(yī)學是各個學科的簡單疊加；全科醫(yī)生是萬金油，專業(yè)水平不高；而醫(yī)學生在學習期間受到專科思想影響和熏陶，職業(yè)定位多傾向于專科化，對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生定位為范圍廣、水平低、收入低、發(fā)展空間小和社會地位不高的醫(yī)療工作者而不愿意從事社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生工作[4,5,6]。因此，基于以上理論基礎(chǔ)，重慶醫(yī)科大學早臨床課程組根據(jù)我國國情和醫(yī)學教育的特點，將社區(qū)醫(yī)院實踐與早期接觸臨床教育進行整合，在開展基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學教育前、中、后均加入社區(qū)全科醫(yī)學學習實踐。社區(qū)醫(yī)院早臨床實踐就是我們?yōu)橥瓿纱四繕说囊粋€重要課程安排。

二、在早期接觸臨床課程體系中加入社區(qū)醫(yī)院早臨床中英雙語教學的課程設(shè)計和準備

（一）早臨床課程體系中加入社區(qū)醫(yī)院的設(shè)計

按照“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的培養(yǎng)思想，早臨床課程在開展基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學教育前進行授課，學習目標是站在醫(yī)護的角度，同時也站在患者的角度體驗臨床工作為主。因此。加入社區(qū)醫(yī)院的部分也需要學生站在全科醫(yī)生和普通居民角度進行體驗。在教學模式上，早臨床課程體系摒棄了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學見習教學模式，擯棄了傳統(tǒng)的觀看影像學教學資料和“標準化病人”的教學方式，采用完全醫(yī)患情景模擬的體驗教學為主，老師和助教階段式總結(jié)講解為輔的教學方式[8,10]。在社區(qū)醫(yī)院部分，其與教學醫(yī)院模式存在較大區(qū)別。教學醫(yī)院這樣的綜合醫(yī)院主要是醫(yī)療功能，社區(qū)醫(yī)院主要功能有兩個方面：一是基本醫(yī)療服務(wù)，二是公共衛(wèi)生服務(wù)，開設(shè)有醫(yī)保辦公室、公共衛(wèi)生科為居民醫(yī)療保健服務(wù)。因此，在早臨床課程體系社區(qū)醫(yī)院部分更多的是醫(yī)學生體驗和了解社區(qū)醫(yī)院，并與了解《國家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相結(jié)合，熟悉國家基本衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，提升作為醫(yī)學生的責任感使命感和自豪感。在教學方法上，我們采用重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院教師與社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合教學方式。重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院教師作為授課主講者，根據(jù)教案對社區(qū)醫(yī)院定位功能等進行介紹，設(shè)立場景將社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式向?qū)W生進行授課；同時，以實踐授課方式在社區(qū)醫(yī)院開展授課，而不同的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生作為不同情景的分享教師對學生進行每一個社區(qū)醫(yī)院功能的介紹授課。本學年，我們早臨床授課學生分別來自重慶醫(yī)科大學2019級臨床醫(yī)學專業(yè)本科“5+3”一體化班級和與英國萊斯特大學合作辦學班。因此，我們采用全中文與中英文雙語授課模式對不同班級進行授課，對本科“5+3”一體化班級進行全中文授課，而對英國萊斯特大學合作辦學班進行中英文雙語授課，因為這些學生普遍英語水平高，喜愛英語教學。在早臨床社區(qū)醫(yī)院教學部分，因為學生英語基礎(chǔ)強、學習動力足，為了同時保障體驗感和教學效果，我們采用中英雙語教學的方式，重慶醫(yī)科大學教師英文授課，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生中文講解，以滿足在缺乏適合的雙語教材的情況下呈現(xiàn)好的教學效果的需求。

（二）師資的培訓

為切實保障早臨床課程的開展和教學質(zhì)量，我院在課程設(shè)計初派遣優(yōu)秀教師代表往英國萊斯特大學、加拿大不列顛哥倫比亞大學（UBC）等進行整合醫(yī)學及早臨床教學專項培訓；采用師資自愿參加選課評比及結(jié)合講課比賽等方式，采用“以點帶面，層層過關(guān)”的形式，選拔優(yōu)秀雙語教學師資，并進行教學基本功訓練，通過標準化病人應(yīng)用以及TBL、PBL教學法等進行培訓。這樣，保證師資隊伍整體水平，保障教學質(zhì)量[3,12]。“早臨床”課程組多次采用線上及線下方式集體備課，采用統(tǒng)一教學模式、統(tǒng)一教案，保證不同教師教學的同質(zhì)化。同時，課程組多次與社區(qū)醫(yī)院老師進行社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)場備課，保證教學師資對社區(qū)醫(yī)院熟悉度高、理解深刻，保證社區(qū)師資能緊密配合教學工作開展，社區(qū)師資能保證社區(qū)教學部分開展的有效、嚴謹、生動、活潑[3]。

三、課程安排

（一）學生來源及組成

授課學生分別來自重慶醫(yī)科大學 2019級臨床醫(yī)學專業(yè)本科“5+3”一體化班級共189人，和與英國萊斯特大學合作辦學班共115人。

（二）授課時間

在學生入學的第一學期和第三學期開展社區(qū)醫(yī)院“早臨床”課程。

（三）授課形式

采用老師和助教階段式總結(jié)講解為主線，完全醫(yī)患情景模擬的體驗教學為模塊，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對學生進行每一個社區(qū)醫(yī)院功能介紹授課為輔的教學方式。主要滿足學生在基礎(chǔ)醫(yī)學及臨床教學開始前對社區(qū)醫(yī)院的體驗教學。

四、社區(qū)醫(yī)院早臨床中英雙語教學模式效果的評價及意義分析

關(guān)于“早臨床教學模式在社區(qū)醫(yī)院實踐”部分，80.6%的學生認為非常有幫助，13.7%的學生認為有幫助但效果不大，5.7%的學生認為沒有幫助。在教學模式方面，55.6%的學生認為社區(qū)教學實踐體驗?zāi)Ｊ椒浅Ｓ幸馑迹?0.2%的學生認為很有意思，但還可以繼續(xù)改進；4.2%的學生認為教學模式?jīng)]意思。社區(qū)實踐的不足方面，關(guān)于“社區(qū)早臨床實踐教學中最突出的問題”，51.2%的學生認為“模擬教學內(nèi)容不夠”，23.8%的學生認為“未能充分帶動學生主動性”，10.4%的學生認為“教學目標不明確”，14.6%的學生認為“體驗應(yīng)該再深入”。通過對該教學模式學生滿意情況的調(diào)查和師資在教學過程中的體會以及課后學生學習心得具體分析，本研究實施的早臨床社區(qū)醫(yī)院實踐課程能幫助學生在接受大課教學的同時同步進入“亞臨床實習”狀態(tài)，早期接觸基本醫(yī)療服務(wù)體系，早期接觸公共衛(wèi)生服務(wù)體系，增強醫(yī)學生的自豪感和使命感；同時，學生多次進入病房接觸患者，緩解學習理論知識的憂慮和不適應(yīng)現(xiàn)象，盡早熟悉臨床工作環(huán)境并掌握臨床操作技能。其最主要具有以下優(yōu)勢：（1）醫(yī)學生分組進入社區(qū)醫(yī)院，深入到社區(qū)醫(yī)院各個功能單位，可以深入了解社區(qū)醫(yī)院功能，達到使學生了解醫(yī)療工作環(huán)境和診療流程的目的。（2）“早臨床”課程主要面向接觸醫(yī)學基礎(chǔ)及專業(yè)知識較少的低年級臨床醫(yī)學生。低年級臨床醫(yī)學生早期進入社區(qū)醫(yī)院醫(yī)院、早期參與患者社區(qū)診療全過程，從產(chǎn)前、產(chǎn)后、兒童保健、疫苗接種、老年體檢、慢病管理等，對國家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范有全面的認識和理解，便于其將醫(yī)學生的責任感使命感貫穿應(yīng)用于今后的臨床學習中。這也是目前“課程施政”的教學模式所倡導(dǎo)的原則。（3）學生以臨床見習為基礎(chǔ)，了解到全科醫(yī)生具有更廣的知識度和技能，并被大眾所接受。社區(qū)是全科醫(yī)生的工作場所，是健康守門人。我們要達到培養(yǎng)部分臨床醫(yī)學專業(yè)本科“5+3”一體化學生為全科醫(yī)學人才，從而逐漸形成高素質(zhì)的人才隊伍，滿足國家衛(wèi)生健康事業(yè)需要的目標。(4)通過“引進來、走出去”的發(fā)展戰(zhàn)略，把教學醫(yī)院先進的全科醫(yī)學教學、培訓、研究、倫理和技術(shù)引進社區(qū)醫(yī)院，大大提高了社區(qū)基地的帶教能力及科研水平[10,11,12]。本研究著眼于“5+3”一體化培養(yǎng)學習的大一或大二的醫(yī)學生，在大課學習前或?qū)W習中“同步”進行“早臨床”的社區(qū)醫(yī)院體驗課程，以期達到“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的目的，是一種新的嘗試和探索，為培養(yǎng)更多的全科醫(yī)學人才和更高層次的醫(yī)學人才奠定教學基礎(chǔ)。

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作者：江宇 劉剛 單位：重慶醫(yī)科大學第四臨床學院