課程教學中案例教學效果

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1基礎醫學形態學

基礎醫學形態學科以解剖學，組織學和病理學為核心學科，是醫學生涯的基礎。對解剖學關注不夠，不可避免的產生不合格的臨床醫師，留給患者可怕的后果。在過去10年，醫學教育發生了深遠的變化，從以學科為基礎的教學轉向以問題為基礎的教學。基礎形態學科遭遇了這種教育轉變。挑戰在于，引入何種有效的教學方法，將這些學科轉化為以學生為中心的整合課程。在醫學早期研究解剖尸體，為橫向(解剖和組織)以及縱向(病理)整合課程提供了良好素材和契機。

1．1基礎醫學形態學科的傳統教學

傳統上，本科醫學教育分為基礎課和臨床教育兩個階段，其中基礎課為前兩年半。教學活動主要包括理論課講授和實驗課。系統解剖學和組織學為第2學期，局部解剖和病理學為第5學期。解剖學和組織學關注于學生對正常解剖和組織基本結構的獲得。與臨床相關的一些科學問題幾乎不涉及或者一帶而過，基本不考慮促進稍高水平的臨床前學習，學生不理解這些課程對于臨床課程學習，對于醫學生涯的重要性。基礎醫學形態學科之間內容密切相關，學科獨立，中間間隔2個學期，知識難免遺忘，難以融合。由于教學銜接的需要，導致部分教學內容重復，學生由于“老生常談”而缺乏興趣。沿用赫爾巴特提出的“傳統教學法”，以教師為中心，以書本理論為中心，以課堂為中心，以間接經驗為中心，以期達到學生“基礎知識扎實”的目的［3］。學生由于被動學習，死背書而缺乏興趣。

1．2基礎醫學形態學整合教學設計

本設計嘗試以醫學教學整合來組織基礎醫學形態學各學科的教學，尤其是解剖、組織和病理三門主要課程。這是一種理想的、假設的教學藍圖，目的是克服傳統教學方法的缺點，使基礎階段的學生敏感于臨床問題的診斷與處理，培養其整合基礎和臨床課程的能力。展示發展中的“以系統為基礎的課程”的早期階段和基礎醫學形態學整合教學中自主學習的途徑。以心臟教學為例，展示基礎醫學形態學整合教學課程設計。

1．2．1教學準備

從解剖和病理實驗室收集尸體心臟。選擇體積，硬度和顏色等表面異常的，或看起來心外膜、心肌膜、心瓣膜或相連血管異常的心臟。選擇可疑病理區域重新固定，石蠟切片，HE染色。當然，正常心臟做同樣處理。2．2．2前奏首先，由教師用2－3次講座為學生講解正常心臟的解剖和組織結構。然后將學生分成小組，每組20人，每組分配一位指導教師。指導教師由解剖學或組織學教師擔任。指導教師采用“學生自我指導學習”原則，通過三個階段輔導學生。

1．2．3主體第一階段，給出學生相關病理診斷的病例，開放實驗室。

通過一些臨床講座為學生介紹一些臨床問題，給出病例，如心包炎，心肌炎，心內膜炎(贅生物)，心臟肥大等。和學生討論共同確定和病例相關的各學科學習目標，如解剖目標，組織目標，病理目標和相關臨床陳述。在這個階段，每位學生均要在實驗課開放時間去解剖和組織學實驗室，在教師監督下，操作、觀察大體心臟及同一標本的常規染色切片。觀察正常心臟的解剖和組織結構的同時，對比觀察異常心臟的解剖和組織結構，將正常和異常，宏觀和微觀整合起來。以心包炎為例:通過臨床講座了解心包炎這個術語用于病理和臨床課程來描述心臟外層的炎癥;觀察大體心臟標本可見心包膜增厚粘連，粗糙的黃色纖維素沉積，像“涂黃油的面包”;觀察同一標本的組織切片可見心外膜下纖維增厚，血管充血;要求學生學習理解相關的正常和異常的解剖、組織結構，心包炎的臨床表現;心包疾病病因多樣，要求學生尋找可能病因。第二個階段，遵循“自我指導學習”的原則，機會給予學生。學生自由主動的去學習，去尋找引起病變的可能病因、相關癥狀和體征，完成第一階段師生共同確定的學習目標。第三個階段，學生提交學習結果，共同討論，進行報告。學生提交自主學習的結果，及相關理解。如心肌炎:臨床上表現為發熱，胸痛，心動過速和心律失常;組織切片上心肌膜內以多形核白細胞浸潤為主的，是急性炎癥;以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的是慢性炎癥;有典型的Aschoffbody形成的是風濕熱。如心肌肥大一般和慢性高血壓或瓣膜狹窄有關。討論學習結果時，指導教師對一些與病例相關的知識，提出需認知理解的問題，以幫助學生理解，融合形態學知識和臨床表現。學生報告，每人20分鐘左右。展示他們對所研究病例相關知識的掌握、理解，指導教師提出建設性的反饋意見。

1．2．4考核學生成績由學生提交的學習結果、理論考試和實驗考試組成。學

生提交的學習結果占20%。理論考試包括論述題和選擇題，占40%。實驗考試包括結構辨認，描述，病理診斷及依據，占40%。這些除有記憶要求外，還必須要求更高水平的認知，理解，應用和綜合。

1．3基礎醫學形態學整合教學設計的目的和意義

本設計提供一種“自我指導學習”的應用模型，通過一種整合的教學方法，以易化對解剖，組織，病理和相關臨床表現的理解。不論國家和專業，解剖就是醫學教育的基石。目前，中國大多數醫學院中，解剖操作和教學講座仍是解剖教學的唯一形式。解剖操作及標本觀察為解剖知識，病理知識和臨床知識的整合，使學生早期接觸臨床訓練提供了良好的機會。從尸體辨認疾病，從疾病的結構特征探求良好的闡釋，接觸臨床，但是不能代替后期臨床課程的系統詳細學習［4］。接觸適當的整合教學模式，學生認識到解剖作為臨床基礎課的重要性，理解臨床知識的解剖基礎。從基礎學科的教室教學轉變到臨床前技能，學生會獲得醫生該什么樣的深刻印象，帶著良好感覺，準備他們后期的臨床學習。通過以基礎形態學科整合(器官系統教學)早期接觸臨床，可提高學生將來同患者互動的責任心，信心。除了吸引學生讀更多的臨床問題以外，這個設計鼓勵學習者成為好的觀察者，提高觀察解剖，組織和病理標本的觀察能力，分析能力。“自我指導學習”的方式可以早期培養學生主動學習，安排學習的能力和習慣。討論，報告，可以培養學生表達，交流的勇氣和能力，培養學生之間互相學習，團隊合作的觀念，將學生由象牙塔逐步導向社會和工作。

2結語

總之，這個設計的任務不是提供病理表現以對比正常，而是提供伴隨更多知識整合的高質量的教學設計。抓住學生的想象，發展學生的創造性，發展臨床思維和技能，造就接受基礎學科和臨床技能整合訓練的良好醫生。通過教學整合，可實現三個轉變，課程從以學科為中心變為以器官系統為中心，學生學習從被動變為主動，教學從以教師為中心變為以學生為中心。雖然，基礎醫學形態學整合課程教學不能一步到位，完全實行，仍希望更好的利用可用的資源和方法，去設計整合課程，易化信息獲得，幫助學生形成概念而不是記憶，鼓勵學生將基礎學科概念和原則整合入將來的臨床實踐。提出此設計，是期望并分析其正面和負面的作用，然后采取行動改善設計或弱化與提議相悖的因素。希望這一教學草圖，對糾結于以學科為基礎的傳統基礎課程教學缺點的同行有益并試圖去改革。

作者：陶志勇王雪梅夏惠孫新方強焦玉萌王媛媛單位：蚌埠醫學院病原生物學教研室