頸椎損傷教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)詮釋

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本文作者：劉揚(yáng)張雁張進(jìn)軍工作單位：北京急救中心

1一般資料本組734人中，男性527人，女性207人;專業(yè)人員608人，非專業(yè)人員126人;北京奧運(yùn)會各場館醫(yī)療服務(wù)人員247人，志愿者416人，高危崗位的非醫(yī)務(wù)人員71人。所有受訓(xùn)者均未學(xué)過關(guān)于此種操作技能。平均受訓(xùn)時(shí)間為5．5h。2培訓(xùn)方法通過固定器材的使用方法、標(biāo)準(zhǔn)6種徒手固定頭部的操作手法、搬運(yùn)時(shí)的注意事項(xiàng)，運(yùn)用多媒體教學(xué)及室內(nèi)的模擬講解與帶教操作，以評分的形式由帶教老師進(jìn)行打分，得到培訓(xùn)結(jié)果。打分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)秀:所有操作沒有遺漏，動作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在既定時(shí)間內(nèi)(7min)完成;合格:上述中有1項(xiàng)欠缺;不合格:上述中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上欠缺。2．1熟悉頸椎損傷現(xiàn)場急救的基本程序:(1)準(zhǔn)確的臨床評價(jià):判斷生命體征即氣道是否通暢，簡練系統(tǒng)的全身檢查及有無合并危及生命的重要器官損傷;(2)基礎(chǔ)生命支持;(3)嚴(yán)格的頸椎制動技術(shù)［3］。2．2熟悉頸椎損傷現(xiàn)場處理所需的器械:(1)脊椎固定板(以LAERDAL脊椎固定板為例)(圖1):重量僅為6．2kg，體積40cm×183cm×6．5cm，最大可承受1100kg的重量，可以漂浮于水面用于水上救援?？纱┩竂線不會產(chǎn)生偽影。(2)頸托(以StifneckSelect四合一頸托為例)(圖2):指間測量法，特有的固定鎖確保頸托的穩(wěn)定和對稱。(3)頭部固定器:①SpeedBlocks頭部固定器(圖3):用于陸地急救。兩側(cè)固定板可進(jìn)行多向調(diào)節(jié)，適宜2歲以上病人使用，配有多用途基板可使之固定。②HLJ-E頭部固定器(海綿)(圖4):用于水上急救。兩側(cè)固定板以硬海綿做成，缺點(diǎn)是不可調(diào)節(jié)。(4)約束帶(圖5):頭部約束帶:固定頭、頦部使頭部穩(wěn)定。軀體約束帶:固定軀體，以保證在搬運(yùn)或嘔吐中的傷者全身穩(wěn)定。2．3掌握6種標(biāo)準(zhǔn)化徒手固定頭部的方法:分為頭鎖(圖6)、雙肩鎖(圖7)、頭肩鎖(圖8)、頭背鎖(圖9)、頭胸鎖(圖10)、胸背鎖(圖11)。2．4熟悉現(xiàn)場搬運(yùn)操作的注意事項(xiàng):防止頸椎損傷最重要的一步是應(yīng)以器械固定、搬運(yùn)為主，因此在學(xué)會徒手固定頭部的基礎(chǔ)上，一定要結(jié)合器械的使用。教學(xué)時(shí)分2步:第1步使傷者處于仰臥位，3名急救者明確每個(gè)動作的作用，同時(shí)掌握好動作的銜接，如上頸托、上脊柱板、上2種不同的頭部固定器、上肢體與頭部約束帶、搬運(yùn)等;第2步將傷者放置俯臥位，同時(shí)考慮應(yīng)該如何急救，以加深對此技能的理解。圖1脊柱板圖2可調(diào)節(jié)式頸托圖3頭部固定器(陸地)圖4頭部固定器(水上)圖5固定帶圖6頭鎖圖7雙肩鎖圖8頭肩鎖作者單位:100031北京，北京急救中心通訊作者:張進(jìn)軍，E-mail:zhang92560@163．com3結(jié)果734人在接受急救培訓(xùn)后，考核優(yōu)秀126人(17．2%)，合格524人(71．4%)，不合格84人(11．4%)。不合格84人經(jīng)再次培訓(xùn)后，全部合格。討論頸椎損傷現(xiàn)場處理在過去提及的很多，但往往只是理論及一般的操作技術(shù)，隨著運(yùn)動損傷不斷被重視，醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，新的急救器械也隨之出現(xiàn)。因此就要求受訓(xùn)者必須了解頸椎損傷新的急救器材的優(yōu)點(diǎn)、作用及使用方法。6種徒手固定頭部的手法要求受訓(xùn)者明確其用途并且動作要求規(guī)范、到位。其中動作到位問題一定要強(qiáng)調(diào)固定頭部不僅僅是扶住或按住頭部，而最重要的是有固定點(diǎn)，固定在堅(jiān)實(shí)的物體上，如地上、膝上、腿上，傷者的胸骨上、肩膀處等，特殊情況下可以靈活應(yīng)變尋找可固定的地方。有研究表明，早期顱骨牽引有助于改善頸髓損傷的神經(jīng)功能，尤其是繼發(fā)性頸髓損傷［4］。培訓(xùn)時(shí)我們常常發(fā)現(xiàn)許多學(xué)員在徒手固定頭部時(shí)，首先是伸手固定頭部，爾后才找固定點(diǎn)，我們始終強(qiáng)調(diào)這樣做是無效的。明確找固定點(diǎn)比頭部固定更重要。頭部固定明確一定要固定在骨性標(biāo)志物上，如頭胸鎖中的胸鎖，要求手指按住傷者顴弓的位置，而一些學(xué)員手法并不規(guī)范，往往按到面頰部甚至下頜關(guān)節(jié)處，起不到頭部固定的目的。為了能更好地記憶這些規(guī)范動作，培訓(xùn)時(shí)我們將每個(gè)動作進(jìn)行了分解，用最簡單的字來加深記憶，如頭鎖，即為固定、擠頭、按額。

1頭胸鎖:在初次培訓(xùn)時(shí)我們要求頭胸鎖的胸鎖要兩肘部分別固定在地上(腿上)、傷者胸骨上，而雙手分別按住額部、顴弓處。然而在壓胸骨時(shí)許多"傷者"感覺急救者肘部堅(jiān)硬不舒服，因此我們建議這時(shí)肘部可以落在急救者的另一條腿上，這樣也能很好的固定。頭鎖和雙肩鎖:以往培訓(xùn)時(shí)我們要求頭鎖用于傷者頭部牽引及在脊柱板上上下移動的手法，而雙肩鎖用于傷者在脊柱板左右移動的手法，可在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)頭鎖對向下移動并不能很好地固定頭部，容易造成推頭移動。故此我們將雙肩鎖的作用改為整體平行移動的手法，而頭鎖只用于頭部牽引上頸托。2我們在給傷員上脊柱板后用頂肩推腋法調(diào)整位置時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于脊柱板相對光滑，而地面相對粗糙，因此在上下移動時(shí)容易造成脊柱板也隨之移動。要求向上移動時(shí)，位于頭端的急救人員用雙膝頂住板，而向下移動時(shí)，位于傷者兩側(cè)的急救人員分別用近傷者腳端的手抓住脊柱板邊緣以穩(wěn)定，保證迅速移動。3以往培訓(xùn)時(shí)我們主張傷者上板位置調(diào)整后，用頭胸鎖固定頭部，上頭部固定器，再上頭部約束帶，最后在上肢體約束帶。然而遇到傷者嘔吐時(shí)，需要側(cè)翻脊柱板，而頭部固定身體移動，頸椎出現(xiàn)二次損傷。所以先用頭鎖固定頭部穩(wěn)定，上肢體約束帶，若出現(xiàn)嘔吐，側(cè)翻板身體固定，頭部可用頭肩鎖固定，避免了二次損傷。最后上頭部固定器及頭部約束帶。4搬運(yùn)是外傷四項(xiàng)技術(shù)之一，是創(chuàng)傷急救重要的一環(huán)。需要4人參與，因每個(gè)人的力量不均勻，再加上頭端很沉，當(dāng)抬起板時(shí)就會造成腳高頭低，甚至摔人掉板情況。故搬運(yùn)時(shí)要求有力量的人員在頭端(頭端2人中有1人需為醫(yī)生)，在起身時(shí)，頭端兩人先略抬起，然后腳端兩人再起，達(dá)到整體平抬，穩(wěn)步行走。在頸椎損傷急救處理上有些細(xì)節(jié)問題還沒有很好地解決，如做頭鎖時(shí)需要牽引，但有時(shí)力度掌握上并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，加上其他操作者操作過慢力量勢必會減弱;雙肩鎖移動、頭胸鎖翻轉(zhuǎn)時(shí)，由于要移動所以肘部固定不穩(wěn)是很棘手的問題，我們嘗試多種辦法都不滿意;由于操作者體形及身體問題，不允許長時(shí)間跪在地上，這樣就會造成動作不規(guī)范。諸如此類的問題我們還在進(jìn)一步改進(jìn)和探討，希望能將這項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)更加合理、完善、科學(xué)［5］。