病例分析重癥醫學教學體會

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［摘要］目的探討病例分析對提高重癥醫學醫師臨床教學水平的意義。方法分析重癥醫學科臨床教學中面臨的問題，評價臨床教學病例分析工作對重癥醫師臨床教學能力及學生的自學能力、解決問題能力的影響。結果通過將各個基礎學科和臨床學科知識點貫穿于一個真實的病例，以臨床病例為基礎，打破了學科的界限，鍛煉了學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，促進重癥醫學人才的全面發展，提高了重癥醫學科臨床教學水平，尤其是從培養臨床醫生的角度進行實用性學習，顯著提高了學生對所學知識的運用能力。結論病例分析教學能提高重癥醫學科醫師的臨床教學水平，調動了學生學習的主動性和積極性，提高了學生的綜合素質。

［關鍵詞］重癥醫學；病例分析；臨床教學

重癥醫學（criticalcaremedicine，CCM）是近10年來迅猛發展的一門新興學科，目前已發展成為臨床醫學二級學科。重癥醫學研究的是各種損傷或疾病導致機體向死亡發展過程的特點和規律性，并根據這些特點和規律性對重癥患者進行救治。當今對重癥醫學人才的需求越來越大，發展重癥醫學教育非常有必要。如何開展有效的重癥醫學臨床教育一直是研究的熱點，基于病例分析法的教學是一種教學新模式，它是以學生為主體，以病例為基礎，通過病例分析，實現理論與實踐相結合，培養學生臨床思維能力［1］和觀察能力，提高學生的學習興趣和學習積極性，進而提高教學質量。

1基于病例分析的重癥醫學教學優勢

基于能力的醫學教育正在迅速獲得國際認可，被醫學教育認證委員會（ACGME）所推崇，從經典的教學講授轉向提供自主學習的機會，并在體驗式學習的前提下，發展了批判性的認知和學術技能。病例分析教育是建立在傳統理論學習的基礎上開展的教學方式，這種教育模式與傳統醫學教育模式互為補充［2］?；诓±治鼋逃?，需要學生的主動配合，在準備資料過程中并結合主管的具體病例去查閱大量的文獻資料，從而就病例存在的某個知識點得出最佳的結論。我科每周四上午開展病例分析教育，主要針對管床的一線實習醫師、住院醫師在臨床上遇到的問題，通過現有患者的具體實例展開病例討論、分析原因，可充分調動學生的積極性，解決臨床中的困惑，打破傳統教育的常規思維，并結合患者的具體情況解決問題。切實應用整體思維診治重癥患者是基本要求，而不能僅僅停留在某一專科層面上。進入重癥醫學科的患者都具有相似的病理、生理變化，需要培養學生由全局出發、連續監測、反復評價的理念，將原有知識縱向、橫向聯系，重視整體及循證思維的培養。有研究表明，在重癥醫學科實施以問題為基礎的病案式教學是可行的，有利于提高住院醫師規范化培訓效果［3］。教師應精心備課，查閱最新的相關資料，不斷更新知識，真正把握病例的基本特點，結合每個不同重癥患者的疾病特點講解。只有這樣，才能幫助學生理清思路，使學生能夠理解重癥患者的病理、生理特點及治療方法，注重培養實習生良好的臨床思維方式。

2基于病例分析教學的計劃和內容

病例分析的教育可以提高ICU臨床實習教學效果和質量［4］，在其他學科也具有相同的作用［5～8］。ICU的患者涉及多個學科的病情危重患者。重癥醫學病例教學的計劃不應是單純的傳授知識，也不應是進行理論詮釋，不應將教學目的簡單地放在老師對學生局限于教科書的理論知識，而應著眼于老師和學生及學生和學生相互之間的互動。重癥醫學教學要充分考慮實習醫師的能力、實習醫師的需求和醫師的構成，實習醫師主體性及其可能采取的行動以及對學的過程整體設計及其控制。不僅要考慮每一次案例課的過程控制，還要考慮整個教學計劃的進度，特別是其中案例部分的安排及其效果，要注意案例部分和理論部分、實踐部分的必要平衡。重癥醫學通過病例分析的教學模式，把相關問題穿插在具體的病例實例分析，這樣學生學習記憶更加深刻。重癥醫學病例分析教學的內容必須掌握醫學基本準則、相關專業知識及臨床技能、科研和行政管理能力訓練，并針對不同層次的人員提供進階式的訓練內容。通過具體的病案實例，結合ICU相關指南學習，了解ICU收治指征，能夠分析及時判別和預防各類休克及鑒別治療策略，發現即將發生的器官功能障礙和及時處理的原則等；感染的常規原則、營養支持的基本原則、重癥患者鎮靜的基本原則；對ICU常規決策和醫療安全理解、了解和協調ICU護理人員和輔助人員的操作；科研主要在于以重癥醫學的基礎和臨床的研究，如及時發現問題、提出問題、初步假設、設計方案、實施實驗；采用基礎和臨床結合的教學模式，發現和解決問題。另外，ICU是臨床技能操作較多的科室，如血氣分析、中心靜脈穿刺、PICCO導管置入、氣管插管及纖維支氣管鏡等的基本應用。對于諸多的臨床技能，采用多媒體強化臨床理論教學、指導臨床實習醫師操作，發現問題，解答問題等多步驟、循序漸進，把抽象的理論知識與臨床工作中重癥患者實際情況及ICU相關的醫療設備操作有機結合，理論與實踐相結合，提高醫學生臨床工作能力。此外，對呼吸機的應用，在臨床工作中邊演示邊講解呼吸機的操作流程，手把手帶教學生操作，讓學生熟悉呼吸機的結構、面板控制、參數設置等，待學生能熟練操作時，鼓勵其獨立操作。

3基于病例討論教學的實施方法

經過上級醫師帥選出相應病例。選擇病例標準：（1）病例要有代表性，有明確的教學目標。（2）圍繞病例提出的問題恰當而有教學意義。（3）在臨床診斷或治療中存在疑難問題。實習醫師準備好病案病史等基本資料，主管醫師備好相應的最新文獻及相關指南，由教學秘書主持病例討論。討論內容：①急性呼吸性窘迫征診斷標準；②該患者的病因及分析；③機械輔助呼吸的指征及模式的調節；④進一步治療的方案。討論由實習醫師提出問題，現有的治療是否合理，還存在什么問題，查找相關文獻存在的觀點不一致，并對相關問題進行分析，結合具體的案例及臨床患者現有的體征、查體、輔助檢查等，具體問題具體分析，個體化治療原則。當所有醫師發表完觀點，主任總結發言，并對學生疑惑進行解答。

4病例教學的體會

CCM為綜合性學科，病種有多樣性，危重病患者在原發疾病基礎上合并有其他臟器的損傷，在相關的器官損傷?？魄闆r需請相關的科室會診。學生準備病例討論前，管床一線要對所管的患者進行一般病史資料的整理，各種輔助檢查結果進行統計匯總并以圖表的形式展現。展示一種動態的檢測狀態，更加清晰的了解患者的現況，綜合分析從臨床到病例匯總，又從病例回歸到臨床，從被動的傳統教學模式轉為主動。重癥醫學多學科的交流也有利于引導學生建立臨床思維能力，站在一個面的角度去分析問題和發現問題，而不是只局限于一個點看問題。病例分析教學法是運用臨床病例教學，改變了傳統的教學方式，突出學生教學主體地位，培養學生自主學習、探索性學習相結合的開放式教學方式。將教學法應用于重癥醫學的學習中，鍛煉了學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維，有利提高學生對所學知識的運用能力。如休克可分為低血容量休克、心源性、分布性、梗阻性。對雙下肢閉合性外傷、發熱患者應結合病史、體征、輔助檢查提示才能對休克明確診斷，并結合病史及相關輔助檢查進行具體分析?？煽紤]為分布性休克。且該患者雖有外傷史，但復查CT雙下肢無骨折、無活動出血，患者有發熱，排除其他類鑒別診斷，故分布性休克中符合感染性休克。治療上給予抗感染、應用血管活性藥物，并根據患者具體情況制定進一步的治療方案。而傳統的教學模式，不會觀察到這樣一系列的動態指標，對病情也不能進行合理的評估。而且現有的方案可能只適合現有情況的體征，患者的病情發展是動態的，后期的治療方案也會轉變。同樣以休克為臨床表現，會出現不同的情況。在對一個病人的診治過程，必然要求進行臨床的動態思維，即根據相關的醫學理論及病人的狀況，不斷地觀察分析、作出判斷，及時作出實施診治的對策。當將一類重癥病人置于ICU時，客觀上更要求進行動態思維，而且不斷完善的ICU設備與設施為之提供了條件。在臨床教學中，帶教醫師要不斷提高自身理論水平，要及時了解新動態和指南，合理運用最新的證據。由于知識是動態的，醫生必須不斷地更新知識儲備，追蹤學科前沿動態，提高專業領域水平，保證醫療質量。然而，醫生很難全面掌握新的證據，并將這些證據納入自己的臨床實踐中。在大數據的時代，可以獲得大量的信息會使我們變得更加困惑。因此，臨床醫師需要掌握流行病學和統計學技能對信息匯總，能夠應用合理的評估和利用科學的證據。而病例分析，需要閱讀大量文獻，對各種信息匯總結合臨床實例分析。臨床教學醫師要上好一堂病例分析課，不僅要查閱大量文獻，擴充知識儲備，從病例討論中獲益。也有利于提高臨床醫生業務能力，特別是對年輕教師的成長有很大幫助。既培養學生研究性和探究性學習方法，提升學生的積極性和主動性，且教學基礎理論知識和臨床實踐能力同時提升。體現教師主導作用和學生主體作用，真正改變傳統教學模式，師生零距離，使理論與臨床實踐有機結合，培養學生分析問題、解決問題能力，提升綜合素質；也有利于教師合理安排教學，精選案例；合理安排教學內容，使管床的實習醫師備好PPT匯報病史，有效提高教學效率，實習醫師也達到臨床的輪轉目的。

綜上所述，采用病例教學法是一種以病例為基礎的互動教學法，盡管病例分析有其局限性，但病例分析教學在研究生醫學教育中是有益的教學模式。病例分析教學的準備和介紹可以幫助學生提高獲取醫學知識，能實現理論與實踐的整合，更加合理的運用以實踐為基礎的學習，以系統為基礎的實踐，提高臨床專業知識和溝通能力，提高了學習興趣。因此，案例分析教學提供了一種通過基于臨床的教育模式的轉變。

作者:胡軍濤 單位:廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科