八年制醫學生臨床實習分析

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隨著人們生活水平的不斷提高,對醫學精英人才的需求更加迫切,八年制醫學教育逐漸成為主流醫師培養模式,旨在培養一批高素質、強能力、優潛質的醫學創新性、實用性人才.傳統的教學以“灌輸式”為主要教學模式,以死記硬背為主要學習方式,限制了學生的臨床思維發散和創新能力.另外,當今醫患矛盾凸顯,患者自我保護意識增強,使學生接觸患者和實際操作的機會越來越少,臨床實踐能力普遍下滑,僅依靠床邊帶教等傳統的臨床教學模式已無法滿足創新實用型醫學人才落地生根的日益需求.臨床實習又是理論知識和臨床實踐相融合的過渡階段,是學生向醫師角色轉變的關鍵時期,在實習期間培養出扎實的臨床基本功、科學的臨床思維和高尚的醫德醫風對于醫學生而言是非常重要的[1],教學效果的優劣將直接影響醫學生的臨床工作能力和信心,并影響醫學生一生的從醫師涯.如何讓學生在短時間內對臨床上常見的、典型的疾病有更深入的認識和理解,是臨床實習需要解決的主要問題.

1研究背景和發展趨勢

以問題為基礎的學習(problemGbasedlearning,PBL)是近代高等教育的潮流和典范,是以學生為主的“提出問題—查找資料—討論研究—總結反思”探究式教學模式,積極引導教師和學生從授之以“魚”到授之以“漁”的觀念轉變[2G3],以“自發學習,自主求證”為主旨,“知行合一,學以致用”為境界,“終身學習”為目標.通過問題引導,激發學生對既往掌握知識的應用,調動學生的能動性,注重學習過程,能將理論知識應用到臨床實踐中,以多元回饋方式評估反映學生掌握知識的效果.西安交通大學第二附屬醫院在八年制教學中按照人體器官系統將傳統生物醫學和臨床醫學課程進行有機整合,在推行PBL教學基礎上,融入標準化病人(standardizedpatients,SP),通過模擬疾病的臨床表現加深學生對疾病的理解和掌握[4],給醫學生提供了與臨床極其相似的病例,避免了許多醫患矛盾.解決了臨床醫學教學資源不足的問題,達到客觀評估醫學生醫學知識、臨床技能和人文溝通等綜合素質的考核目的,符合現代醫學生培養目標[5].將SP和臨床PBL相結合的教學新模式應用在八年制臨床實習中,充分體現以學生為主體、以教師為引導、以問題為中心、以臨床為載體的知識、能力、素質并重的教育理念,培養良好的醫德和正確的行醫規范[6].這種新型教學方法能夠優勢互補、特色鮮明,值得進一步研究推廣.

2具體實施方案

選擇西安交通大學第二附屬醫院2010級臨床醫學八年制35名臨床實習學生,每組4人,共9組,每輪3周,共14輪,在臨床實踐教學中采用SP結合PBL新型教學模式.①PBL教師遴選:通過個人申報或科室推薦等途徑提出申請,由教務部組織安排cotutou培訓,學習PBL授課規范、流程和課堂技巧,按時完成規定的學習內容,獲得合格證后方可帶教.②具體實施方法:帶教教師根據教學大綱,選擇臨床常見的、典型的完整病例兩個,教師每周抽出兩次PBL集中上課時間,每次兩學時.每組4名學生為一個討論小組,課前2天發放病例資料,引導學生提前鞏固相關知識.第一次課,教師在開始上課后利用半小時講解核心知識,加深學生對知識的理解和應用,之后由學生初步接觸SP、進行病史采集及體格檢查,注意與SP的溝通,潛移默化地培養學生的人文關懷精神和行醫規范素養,熟悉病情總結和病例特點,提出主要問題和次要問題,小組成員根據各自分配的學習任務查找資料、自主學習,獲取解決問題的信息.第二次課,學生結合SP提供的相關輔助檢查,討論初步診斷與處理原則.同時,SP根據病例資料中病情發展情況,提出相關疑問和訴求,在溝通和交流中培養學生的醫患溝通技巧.討論完畢后,由教師對一些共性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細的分析,總結病例的重點、難點,使學生將發病原因、機制、鑒別診斷、治療方案和預后防治等知識串聯起來,同時,對每個學生的發言進行點評,指出診療思路存在的偏差和問題,提出今后須改進的要求,課后教師利用QQ、微信或短信等方式與學生保持聯系,多渠道引導學生關注疾病的研究進展和臨床實際問題.

3實施效果

實習結束后進行出科考核和問卷調查:①理論考核為百分制,以選擇題、簡答題和案例分析題的方式考核學生對典型疾病的定義、病因、病機、癥狀、分型、診斷及治療原則等的掌握情況.②實踐考核為百分制,其中學生通過病史采集、查體和相關輔助檢查書寫一份完整的大病歷占50分,重點臨床操作1項和化驗單判讀占50分.③給學生發放綜合能力評價表,從自主學習能力、解決問題能力、團隊協作能力、臨床思維能力、醫患溝通能力和行醫規范能力六個方面進行無記名自評,每項10分.④給學生發放教學效果評價表,對SP結合臨床PBL新型教學模式的教學效果進行無記名問卷調查.3．1出科考核結果理論知識平均成績86分,實踐技能平均成績89分,說明SP結合PBL新型教學模式應用于八年制臨床實踐中,既能提高學生的臨床實踐能力,又能加深學生對基礎知識、重點和難點的理解.3．2學生綜合能力自評結果實習結束后學生分別從綜合能力自我評價的六個方面進行評分,其中自主學習能力、解決問題能力、團隊協作能力、臨床思維能力的平均得分均高于8．5分,醫患溝通能力和行醫規范能力平均得分7．3分.3．3學生對SP結合PBL教學效果的評價實習結束后學生對新型教學模式的應用效果進行無記名調查問卷,發放35份,收回35份,回收率100％.調查內容分別從授課滿意度、案例充實度,教師負責度學生主動度、課程合理度和知識掌握度六個方面進行評價,結果如表1所示.

4討論

在臨床實習過程中,填鴨式教學以被動接受知識為主,忽略了學生創造能力培養和思維能力拓展,致使實習結束后,大部分學生對臨床常見疾病的知識和診療過程依舊感到茫然[7].如何在有限的時間內更好地掌握重點知識和基礎操作,激發學生的學習興趣,培養學生的臨床實踐綜合能力具有重要意義.SP結合臨床PBL教學模式是以學生為主體,SP為引導,PBL教師為主導,以交流互動的方式對臨床病例進行討論學習[7G8].對于長期習慣于傳統教學模式的學生而言,這種新教學模式引入到臨床實習教學中,無疑是一個全新的嘗試.出科考核理論和實踐平均成績均高于86分,能有效提高學生靈活應用知識的能力,不僅能系統地掌握理論知識,又能更好地提高實踐技能.學生在綜合能力自評結果中,自主學習能力、解決問題能力、團隊協作能力、臨床思維能力四方面的評分均高于8．5分,有助于醫學生和醫師的無縫對接[9],但是,在醫患溝通能力和行醫規范能力方面評分偏低,可能因學生剛步入臨床經驗不足,加之醫患關系緊張,教師也適當減少學生與患者的接觸機會[10].希望通過SP的培訓和教師的言傳身教使學生形成標準化、規范化、科學化的臨床思維方式,提高溝通技巧和行醫規范能力[11G12].實現教學行為和教學思想的六個轉變:一是在任務上從“輸出型”向“培養型”轉變;二是在觀念上從“一人發言”向“師生合作”轉變;三是在內容上從“理論型”向“實踐型”轉變;四是在要求上從“權威型”向“學習型”轉變;五是在方法上從“被動學”向“主動學”轉變;六是在評價上從“終結型”向“過程型”轉變.從學生對新型教學模式的應用效果評價來看,絕大多數學生非常滿意新教學模式,以豐富有趣的臨床病例腳本為主線充分調動了學生的學習積極性,通過橫向聯系基礎知識,縱向聯系臨床知識,在小組協同合作和相互討論過程中及教師引導下能更加全面、系統地掌握重點知識.教學相長,教師在培訓SP、編寫病例腳本、交流討論過程中也促進了自我學習,提高了帶教能力和熱情,對教學效果起決定性作用.但教師和學生因長期習慣傳統教學,教師對SP培訓、腳本撰寫、課程安排和引導方式不夠合理,少部分學生還不適應新教學模式,認為占用時間多,學習壓力大,收獲頗微.實踐教學結果表明,這種互動式的新教學模式在臨床實習中具有一定的可行性,能有效提高教師的授課水平和學生的臨床綜合素質,應用效果良好.實現了學生從死記硬背到靈活應用的能力提高,從只會說病到會看病的素質提高,從實習生到臨床醫師的角色轉變,教師從滿堂灌到引導式的方法轉變,從書本內容到臨床實例的知識融合,從只會說課到會授課的水平提高.但其也有諸多不足,主要包括學生素質要求高,教師帶教要求高,SP人數和教案腳本的教學資源相對短缺,加之教師身兼多職、工作壓力大,不能全身心地投入到教學工作中,嚴重影響教學效果.為全面提升教學質量,該院開展了師資培訓系列講座,新教學模式研討會,教師技能考核規范,PBL授課研習營、SP培訓考核、原創PBLcase撰寫競賽和“授課技巧與教學培優”等活動,通過多方位、多層次、多渠道地培養教師和SP的教學能力,不斷改善學生管理模式,改變教學觀念,增強教學意識,創新教學模式,在互動式教學過程中,使學生學習更有積極性,教師授課更有熱情,互相促進,共同提高.

作者:屈育莉 馬肖容 劉原 徐孝軍 馬盼 王玲珠 劉瑛 單位:西安交通大學第二附屬醫院