城鄉一體化醫療保障制建立研析論文

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【摘要】新型農村合作醫療制度有關各方的社會心態是其可持續發展重要因素，本文從社會心態視角切入，在政府、醫療機構、農民心態分析的基礎上，分別從醫療消費心理、三方角色定位角度提出了筆者初淺的認識，并就城鄉一體化醫療保障制度的建立，提出了初步的設想。

【關鍵詞】新型農村合作醫療；社會心態；社會角色；對策初探

一、背景

醫療福利需求是社會福利范疇中的重要組成。關注醫療福利，積極實施、推行、改革醫療保障制度是新中國建立以來我黨重要的民心工程。依托貧瘠國力建立起的農村合作醫療制度，曾極大地牢固了廣大農村對我國社會主義制度優越性的認識，也贏得了國際社會對我國社會主義制度建設事業的贊許和尊敬。但是，任何制度的建立與完善、推行與實施都離不開社會、經濟發展的大環境、大背景。

1978年以來，我國一改計劃經濟時代堅守社會公平優先的思路，突顯效率優先的原則，已取得30年來舉世矚目的成就。但是，指導思想的轉變必然會左右具體工作的形態，在農村，有關醫療保障政策的變更，就是較為明顯的例證。具體講，醫療保障政策就呈現出以下的演變過程：“低水平的全民普及型—選擇性的剩余型—高水平的全民普及型”，從過程來看，縱觀全國已漸次向高水平的全民普及型階段推進。這一變遷引發的沖擊和震動是多方位的，反映在社會心理層面，就是有關各方社會心態上的變化和由此表現出的相互關系上的調整，對此進行一定的分析，是進行相關弱勢群體社會政策研究時不容忽視的方面。

本文僅從社會心態層面切入，試圖為新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)的建立提供一定的基礎素材。

二、制度演變下的社會心態特征

2.1心理認同存在差距。

馬斯洛需要層次論，包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實現需要五個層次。其中，安全需要就包含人們對健康保障的需求。新農合的目的，是為了提高廣大農村居民的健康福祉，農村居民作為“理性的經濟人”，對新農合的認知和態度，其實無所謂“對”或“錯”，都是出于自身利益的理性選擇。農村居民的認同和參與是促進新農合制度可持續發展的重要因素。

傳統“家本位”的思想左右中國幾千年，鄰里“互助共濟”的觀念，對較少現代社會沖擊的農村而言，顯然要更為蒂固。在農村，處理社會經濟事務時更多的是血緣、情緣和地緣的成份，且三者的效力呈漸次遞減的態勢。反映在新農合制度建立上，則是有“利”有“弊”：“利”者，鄉里鄉親，稍加引導，也許輕而易舉；“弊”者，對“地緣”成份的信任度不足，當個人發生疾病風險時，更多的還是求助于親朋，對新農合興趣不大。

2.2相對剝奪感的影響。

貧富差距擴大導致弱勢群體“相對剝奪感”顯化。根據亞行2007年8月的研究報告，22個國家中，我國的貧富差距已居亞洲之冠。我國2007年基尼系數是0.48，倘若不考慮國情特點：地區間差異、地域間互動的中國特色，早就超出了國際社會公認的警戒線。

現實壓力，使得我國農村居民在收入的投向上顯示出新的時代特征，同樣也有“喜”有“憂”：“喜”者，教育投入優先發展的觀念深入人心；“憂”者，資源稀缺，其他的保障則無力顧及。在農村，有限的收入除必要的日常開支，大多投向子女教育，對潛在醫療風險的防患則有心無力。新農合制度的缺陷在于：強調了小概率的“大病統籌”，輕視了普遍的預防保健。健康良好者，大病預期發生概率小，參保意愿不足，僅憑高危人群的參保驅力，是很難支撐起真正高效的新農合制度的。再者，對于那些還處于溫飽線邊緣的農民，實際上還會受到封頂線、門檻費的限制，相對收入而言，個人承擔數額仍然不小。貧困的農民依然看不起病，制度的真正受益者依然是相對富裕的群體，結果是強化了貧困農民的相對剝奪感，從而進一步弱化了弱勢群體——底層多數農村居民真心、全力參與新農合的內在動力。

2.3信任掣肘不容忽視。

一方面，信息不對稱使得醫療服務對象處于弱勢地位，病人對病情知識和用藥科學缺乏了解，而醫方經營壓力又容易導致誘導需求，過度服務的現象出現。另一方面，醫生存在職業倦怠感，每天接觸大量的病人，望、聞、問、切要付出艱辛的腦、體力勞動，疑難雜癥更增加了醫生的心理壓力，緊張、謹慎的職業心態，自身的聲望考慮，會選擇更多外力以獲得對疾病更為保險的診斷，有意無意地借助高精尖的醫療器械，借助進口的、昂貴的藥物來減輕醫療事故的責任風險。所有這些，實際都可能成為新農合制度設計和推行中的掣肘。

2.4高需求人群的現實困惑。

醫療服務的高需求人群是老年人，在新技術更新迅猛的時代沖擊下，老年人在家庭中的經驗效用迅速退化，權威地位逐步喪失，加之新生代的農村剩余勞動力大量涌入城市，其城市融合的自身壓力進一步影響到他們對老人的贍養效用。留守老人們多胎生育的生理代價、常年辛勤勞作的后果、子女遠離的孤獨感，誘使其疾病發生概率加大，考慮到現代農村人口老齡化在絕對值和相對值(青壯年外出)上的雙重壓力，使得新農合制度實際是舉步維艱，大病保不住，小病顧不上。

三、政府、醫療機構、農民三方關系詮釋

3.1政府與醫療機構的博弈。

公共管理理論揭示，政策成敗的關鍵不僅在于本身是否科學，而且在于能否得到妥當的執行，后者很大程度上又與執行主體的主觀態度與行為有關。新農合制度中各級政府是政策的制定者和推動者，醫療機構才是真正的執行者，他們之間存在博弈。地方政府需要加大財政投入，各級醫療機構又面臨市場的現實壓力。對那些財政本來就緊張的地區，政府弱勢必然會影響到對醫療機構的調控和約束效力。

3.2醫療機構與農民的博弈。

醫療費用是醫患雙方關注的焦點，前者追求政府和制度約束下利益的最大化，后者則追求獲得更好、更廉價的醫療服務。隨著財政撥款比例的逐步降低，各級醫院不得不通過市場渠道的經濟補償來獲得自身利益的保障，多元化價值的沖擊、醫生和醫院收入的共存關系等所導致的醫療費用上漲，必然使得弱勢的農民從受益群體轉向受損群體。

3.3政府與農民的博弈。

在反映此關系的農民參合率方面，農民是有疑慮的。新農合高參合率是政府的政績之一，農民切身的實惠感是參合的真正誘因。實際上，現在的參合者對以大病為主的新農合政策能否給自身帶來實惠、對資金投入的安全感等，都存在疑慮。加之藥價、治療服務費等實際的信息不對稱，對新農合制度產生懷疑，對政府公信力出現信心不足的狀況，都會影響到實際參合者的積極性。

四、策略思考

4.1消費對象心理的引導。

4.1.1消費對象心理引導的基礎。

經濟生活已從溫飽型轉向小康型，相對于城市居民，農村居民的消費觀念則并未同步跟進。醫療保障支出日益增加，教育和醫療日益成為農村消費的重頭。有資料表明：75%的農村家庭，年子女教育支出在2000元以上，52%的家庭年醫療費用支出近580元，兩項支出已占家庭總支出的一半以上。由于教育、醫療支出負擔重，23.5%的家庭甚至出現負債消費。這一狀況實際已成為新農合制度推行、運行的心理基礎。

4.1.2醫療消費觀的合理定位。

我國各地區經濟發展差異大，城鄉之間、居民個體之間差異明顯。衛生資源東部優于西部、城市優于鄉村，城市中大部分衛生資源又集中在大醫院。公眾醫療消費時往往存在盲目性，舍近求遠，對日益健全、優質的社區醫院信任感低，迷信城市、迷信大醫院。宏觀上，醫療體系的重心應逐步向保健預防傾斜；策略上，加大對鄉衛生院、社區醫院的投入，統籌規劃三級醫療機構的功能和定位；手法上，加大優質社區醫療資源影響力、公信力的宣傳報道。對緩解看病難、看病貴的現狀，引導合理的醫療消費觀，對新農合制度的構建顯然是可以發揮效力的。

4.2參與主體的角色引導。

4.2.1農村居民主體的引導。

農村居民作為受益人，是新農合制度良性運作的重要決定者。通過各種媒體，加強對健康權益維護、合作醫療成效的宣傳力度，作用顯見。各地可考慮建立、健全新農合網站等，保證相關信息的通透、及時，讓公眾能全面了解政府的政策文件、醫療機構的功能和項目、新農合制度推行的成效。在觀念上引導，是有利于新制度的建立的。

4.2.2醫療機構的角色引導。

醫療機構作為供方，是新農合政策執行的行為主體。醫療服務作為一類公共物品，具有競爭性和排他性，市場化的醫療機構同其他產業市場一樣，存在固有的缺陷。在醫療服務體系中，醫生實際充當人的角色，醫生的尋租行為很大程度來自醫療服務市場的不健全，如績效考核的失位導致醫生對灰色收入的追捧等。隨著社會經濟的發展，醫院環境設施不斷改善的外在壓力、一次性醫用材料廣泛使用，導致醫院剛性運營成本不斷增長。在我國，如何根據社會發展的狀況、根據社會保障制度建立的總體規劃，適時對醫療服務機構的角色進行合理定位，將是影響新農合制度真正有效建立與推行的關鍵。

4.2.3政府的角色引導。

在新農合制度的建立方面，政府應在激勵者與管理者之間尋求平衡。對公共物品提供財政支持是政府的職責，應根據社會保障制度的總體規劃結合各地具體實際合理統籌，逐步加大對各級各類醫療機構財政投入的力度，加強宏觀調控與引導，有效防范市場無序的狀況，切實成為新農合制度受益群體——農村居民的權益維護者。可考慮由政府出面，組建由相關部門、醫務專家、社區代表參加的新農合制度管理委員會，在協調政府、醫療機構、農民的關系方面發揮更大的效力。

4.3城鄉一體化體系的設想。當今社會，任何制度的建立健全都不能將城市和農村人為的割裂開來。盡管城鄉二元社會、經濟結構所導致的有差別的城鄉醫療保障制度尚會在相當長的時期內繼續存在。隨著城市化進程的加快，進城務工者的醫療保障歸屬日益成為不容回避的問題，是完全納入城市運作框架內的醫療保險，是成為新農合制度的績優參與者，還是游離于新農合與城市醫保之間?應盡早納入議事日程。公務員之家

因此，分階段、分地區、有差別地將新農合制度納入到全民醫療保障體系中，才是真正推進新型農村合作醫療事業長遠發展的科學步驟。

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