中國農村衛生服務體制建構分析探究論文

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摘要：基層衛生服務體系是提供衛生服務的重要主體，其功能發揮直接關系到醫療體制改革的成敗。文章從實證角度，分別對城市社區衛生服務體系和農村基層衛生服務體系的發展現狀進行了考察，并剖析了其內在的深刻制度困境。

關鍵詞：基層衛生服務體系城市社區服務農村衛生服務發展現狀制度困境

基層衛生服務體系是對由城市社區衛生服務機構所組成的社區衛生服務遞送體系和由鄉鎮衛生院、村衛生室所組成的農村基層衛生服務遞送體系的統稱。優先發展以初級衛生保健服務為基礎的基層衛生服務遞送體系，能夠通過醫療衛生資源配置重心的下移，較好克服衛生服務遞送體系的高端集中現象，帶動衛生服務利用重心下移，促使衛生服務提供模式的根本轉變，實現健康促進、預防、保健、醫療與康復的有效供給，以實現衛生服務的提供公平。為了厘清我國基層衛生服務體系所存在的基本問題，這里分別從城市社區衛生服務體系和農村基層衛生服務體系兩個方面，來對我國基層衛生服務體系及其制度困境予以實證解讀。

一、城市社區衛生服務體系

1．現狀，我國醫療體制所存在的初級衛生服務與二級衛生服務之間缺乏制度化分工的結構性特征，需要構建一個專門的初級衛生服務提供者網絡。鑒于此，自1990年代中期以來，我國政府就把社區衛生服務體系的建設作為“緩解城市居民‘看病難、看病貴’問題的重要措施，也作為推動城市醫療衛生體制改革的一項重大舉措。”1999年，衛生部等10部委聯合了《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，提出到2005年各地建成社區衛生服務體系的基本框架，到2010年在全國建成較為完善的社區衛生服務體系，能夠為城市居民提供融預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等為一體的綜合性的初級衛生服務。自此以后，各種社區衛生服務中心(站)開始建立起來，全科醫生培養也開展起來了。可以說，這種制度設計考慮到了我國的具體實際。“從理論上或者從制度設計者的主觀愿望來看，社區衛生服務體系應該是有較高效率與較好經濟性的衛生服務模式”，能夠很好實現衛生服務提供公平。但客觀的現實并沒有同主觀的愿望相吻合，社區衛生服務體系的建設中仍然存在著以下亟待解決的問題。

首先，社區衛生服務體系發展滯后。據衛生部《中國衛生統計年鑒(2003-2005)統計資料顯示，到2004年底全國各地都新建了一批社區衛生服務機構．其中只有少許政府部門興辦，大多數為集體所有制或民營；在2003年底，社區衛生服務機構的覆蓋面還相當窄，即使在衛生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區衛生服務機構也較少，且用同期全國兩周就診率測算(資料來源：衛生部信息統計中心《中國衛生服務調查研究：第三次國家衛生服務調查分析報告》，北京：中國協和醫科大學出版社，2004年版)，即使在社區衛生服務機構數量最多的吉林，每個社區衛生服務機構理論上要在每天服務140人次；從2003年一2O0年的數據分析，社區衛生服務在相當一部分西部地區以及若干直轄市相對滯后。

其次，社區衛生服務體系利用率較低。從2002年一2004年不同類型醫療衛生機構門診服務的市場份額分析，社區衛生服務機構在門診服務市場上的份額相當低，在2002年一2003年甚至低于門診部，絕大部分為醫院所占據。在西部11個省，城市患者僅有10．3％前往衛生院和社區衛生服務中心就診。無疑，大部分患者還是直接到醫院去尋求門診服務。

再次，社區衛生服務水平普遍比較低，同時服務面狹窄。據調查，大多數社區衛生服務機構的服務遠沒有達到政策文件所規定的、或者教科書所描繪的狀況，而基本上停留在門診、輸液、注射、出診與訪試(跟蹤隨訪)等服務內容，慢性病管理、健康檔案建立以及家庭病床服務剛剛起步，至于精神病人管理、兒童系統管理、孕產婦系統管理、殘疾人康復等服務基本上沒有開展。

2．制度困境。自推行社區衛生服務體系建設以來，我國通過行政法規和部門規章等形式頒布了一系列有關社區衛生服務的法規。盡管這些系列法規對社區衛生服務機構的設置標準、技術隊伍建設、財政補助、服務功能、醫療保險定點、服務價格等方面進行了規定，但是社區衛生服務體系建設中所出現的問題是對以上系列法律制度的適應性反應。筆者認為，我國社區衛生服務體系建設仍存在以下制度性困境。

(1)社區衛生服務補償的制度困境。社區衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療服務，無疑社區衛生服務的補償也涉及到兩個部分，即公共產品的補償和服務的補償。前者屬于預防保健和公共衛生范疇的項目，理應以政府投入或購買為主，必要時個人也分攤部分費用；后者屬于有償服務的項目，除了從醫療保險獲得補償外，個人也應當負擔部分費用。顯然社區衛生服務的補償途徑理應包括政府財政投入、醫療保險支付、個人支付等形式。其中政府投入既包括對公立性社區衛生服務機構的陣地、設備、人員培訓等方面的投入，也包括政府購買民營社區衛生服務機構的投入。鑒于我國社區衛生服務機構主要是公立性的，一般指前者。醫療保險支付是指將社區衛生服務機構納入醫療保險定點單位。可是，這兩方面的制度建構與制度落實均存在嚴重問題。

目前各地仍然將城市衛生工作的重點放在擴展大型醫療衛生機構規模、改善大型醫療衛生設施設備和加強大型醫療衛生機構專科人才建設上。盡管政府投入衛生服務的資源十分有限，而這一資源卻主要用于補助已經占據了大部分市場份額的醫院、尤其是高等級醫院。據衛生部的《中國衛生統計年鑒)(2003-2005)資料顯示，2004年政府對城市社區衛生服務的撥款與補助僅占當年衛生撥款與補助的2％，而醫院占當年衛生撥款與補助的64％。同時有資料表明，政府投入不足社區衛生服務經費的10％。“全國多數社區衛生服務機構需要自己通過市場租賃來解決業務用房問題，通過銀行借貸來解決醫療衛生技術裝備問題。”

社會醫療保險機構為了控制保險基金的使用、規范社會醫療保險的運作，采取定點醫療衛生服務機構的辦法，就意昧著部分非定點的社區衛生服務機構失去了對經營績效有著很大影響的參保就診群體。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋近1．4億人，可是近半數的社區衛生服務機構尚未納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構。這既造成了社區衛生服務機構之間政府補償的不公平與機構發展的不平衡，又放緩了社區衛生服務網絡的建設，將非定點的社區衛生服務機構邊緣化，減少了投資力度。社區衛生服務機構未能納入醫療保險體系，既未能扮演好守門人的角色，又嚴重影響了提升自身能力的機會。“究竟是應該先提高能力再賦予守門人角色，還是先賦予守門人角色然后它們就可以自然提升能力，這的確是雞和蛋孰先孰后的問題。”這也是醫療保險定點制度構建必須思考的問題。

(2)人力資源建設的制度困境。社區衛生服務機構服務水平較低、服務面較窄等現象顯然同他們的能力建設滯后相關。人力資源是能力建設的重要一環。全科醫生所提供的服務是以社區為取向的，社區衛生服務能否成功很大程度上受制于全科醫生制度的構建與落實情況。目前由于社區衛生服務受現行體制的限制，沒有固定的人頭經費，同時政府不發工資或工資額度很低，主要依靠自己創收解決，導致社區衛生服務機構與城市醫院的醫護人員之間的收入差距很大，社區很難吸引和留住有用之才。加之社區衛生服務機構經費短缺致使“重利用輕培養”的用人策略盛行，且未建立有效的全科醫生培養制度，引致我國社區衛生服務機構全科醫生嚴重短缺。據資料顯示，在東中部大城市社區衛生服務的醫生中，具有本科學歷的僅占l／5，中專和大專學歷的還占絕大多數。同時根據衛生部《中國衛生統計年鑒》(2003—2005)數據顯示，在社區衛生服務機構增多的情況下，社區衛生服務中心的平均衛生技術人員卻從2002年的29．22人下降到了25．87人，結合社區衛生服務的許多業務還未開展起來的現實，表明社區衛生服務中心中衛生技術人員的減少是其人力資源不足的表現。

(3)雙向轉診的制度困境。為實現社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系，系列法規中都不同程度規定了“雙向轉診”制度。可現實中，雙向轉診制度卻遭遇了“零病例”的制度運行困境，主要表現為從社區衛生服務機構向醫院的“單向轉診”占大多數，而真正意義上的雙向轉診，即一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫院；而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構卻并不多見。導致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于雙向轉診制度設計中缺乏統一有效的雙向轉診程序和監督管理辦法。現行制度規定對于什么樣的患者需要轉入、什么樣的患者需要轉出以及如何實現便利、通暢的轉診都沒有具體的規定，同時沒有規范醫生的轉診行為，也沒有制度對社區衛生服務機構和綜合醫院的轉診與接診進行有效的約束。同時相關配套制度的缺陷也是重要原因，比如現行醫療保險定點制度將部分社區衛生服務機構排斥在外，現行衛生服務價格沒有在社區衛生服務機構和大型綜合醫院之間拉開明顯差距，體現不了社區衛生服務的“價廉”優勢。

二、農村基層衛生服務體系

1．現狀，在計劃經濟時期，我國農村地區形成了“以縣域為基本單位，以縣、鄉、村三級衛生機構為功能連貫、人才接續的節點，構成了底座龐大、頂尖狹小、中間樞紐貫通型的”醫療衛生機構體系。而在市場體制下，因環境與需求的重大變化，加之衛生政策法規的被動性偏移，致使農村衛生服務的供給體系發生很大變化，縣、鄉、村機構各自為戰，之間的體系聯系不復存在，尤其是鄉、村兩級農村基層衛生服務體系走向了停滯與倒退。其主要表現為以下幾方面。

首先是基層衛生服務機構大大萎縮。“鄉鎮衛生院是農村衛生工作的主體，是三級醫療衛生保健網的橋梁和樞紐。”而鄉鎮衛生院卻在外部的市場經濟與內部的計劃經濟之間處于兩難境地，同時處于“村級診所和縣醫院之間，在技術上它不如縣醫院，在服務的靈活度以及成本方面又不及診所”，顯得相當尷尬。同時村衛生室發生體制變化，“集體所有制下的村醫制度變為私人執業醫生制度。”其直接的表現即為基層衛生服務機構的減少。據衛生部統計信息中心，(2005年中國衛生事業發展情況統計公報》資料顯示，從2001年一2005年鄉鎮衛生院從48090個下降到了40907個，下降率為14．94％，村衛生室從698966個下降到583209個，下降率為16．6％。同時全國衛生服務調查顯示，61％的農村病人是在村一級醫療機構就醫，而2003年全國尚有23％的行政村沒有村衛生室。因此，盡管我國農村基本上改變了缺醫少藥的局面，但是，農村居民的初級衛生保健需要并沒有得到滿足，部分落后的西部農村地區甚至又回到了缺醫少藥的狀態。

其次是基層衛生服務人員素質較差。盡管改革開放以來，我國衛生人才的培養有了明顯成績，但新增的衛生技術人員主要集中在城市和城鎮。據調查，0鄉鎮衛生院衛生技術人員中具有本科學歷的只占1．4％，中專學歷占53％，高中及其以下學歷的占36．4％；技術較高的醫護人員多數集中在縣城和縣以上醫院。在作為網底的村級機構，還主要依靠鄉村醫生，且大多數鄉村醫生或衛生員雖然或多或少參加過一些業務培訓．

但因缺少專門的業務訓練而難以滿足廣大農民的初級衛生保健醫療需要。且據衛生部信息統計中心(2005年中國衛生事業發展情況統計公報》顯示，2000年一2005年農村每干農業人口鄉鎮衛生院人數由1．28人下降為1．16人，同期平均每村鄉村醫生和衛生員數也從1．41人下降到了1．40人。

再次是基層衛生服務機構利用效率很低。自建國以來，我國一直采取按行政區劃建院的體制，基本上每鄉鎮建一衛生院，每行政村建一村衛生室。在市場體系下，衛生機構隨著鄉鎮區劃的改變而撤并，尤其是鄉鎮衛生院在撤并后沒有按照人口和地理環境進行資源配置的調整。同時衛生機構按部門分置，鄉鎮婦幼保健院、計劃生育機構與衛生院分設，造成了農村不多的醫療衛生資源高度分散和無序競爭。同時，鄉鎮衛生院違背了初級衛生保健的初衷，與縣醫院競爭，設立專科、增加病床、配備檢查設備。但隨著農民收入提高和交通條件改善，農村居民傾向于“大病”進縣醫院、“小病”就近看村醫，致使鄉鎮衛生院的設備使用率很低，門診與病床利用率都很低。

2．制度困境。“以農村醫療衛生工作為重點，保障和提高廣大農民的健康水平，歷來是我國各級政府一貫堅持的衛生工作方針。”在制度建構方面表現為我國制定了系列有關農村衛生服務體系建設的法規。這些法規對農村基層衛生服務體系建設也作出了相應的規定。通觀我國農村基層衛生服務體系建設之中的問題，不難發現在農村基層衛生服務體系建設中仍存在以下的制度性困境。

(1)缺乏有效的成本補償機制。在農村醫療衛生領域，分稅制的財政體制明確了農村基層衛生服務機構由鄉鎮政府管理經營。由于本級財政只負責對本級衛生機構的投入，因此農村基層衛生服務體系的運作更多地依賴于基層政府的財政負擔。鑒于農村縣、鄉財政的拮據，加之“農村醫療衛生在基層財政預算中的份額沒有明確的或強制性的法律規定。由此帶來的對農村醫療衛生投入不足在意料之中。”醫療衛生機構的醫療成本補償主體是市場，而不是政府。根據《中國社會保障發展報告(2007)No．3——轉型中的衛生服務與醫療保障》(北京：社會科學文獻出版社，2007年版，第278頁)統計資料顯示：1991年一2O00年間，我國農村衛生的財政投入僅增加了48．5％，年平均增長4．49％，大大低于同期全國衛生總費用13．1％的年均增長速度和全國農村總費用12．6％的年均增長速度。政府對縣鄉衛生機構的撥款占其支出總額的比例僅有5％一30％左右，而對村衛生室沒有補貼。

同時，目前對農村基層衛生服務機構進行財政差額補助一般選擇按人頭或按床位數的方式進行。該補貼方式所引起的農村基層衛生服務機構的衛生人力資源準人降低和機構床位的虛設，導致了投入效率的低下，加劇了供給過剩。另外，該補貼方式也加劇了農村衛生服務市場的進入成本，不利于農村醫療市場有序競爭的形成。

(2)鄉鎮衛生院功能定位的制度偏移。“鑒于鄉鎮衛生院是介于縣和村之間不可缺少的一級基層醫療衛生機構，它具有一定的空間地理地位、重要的管理和技術層級地位，客觀上就決定了鄉鎮衛生院的存在和必須的功能地位。”但是對將鄉鎮衛生院建設成什么樣的機構是很值得考量的。目前的困境是，鄉鎮衛生院存在著三種功能定位的爭議：一是醫療衛生綜合服務的功能地位，也就是將縣級疾病控制中心、婦幼保健院和醫院等機構的功能集于一體，綜合開展預防保健和醫療服務的功能；二是鄉村社區衛生服務中心的功能，即以鄉鎮衛生院和村衛生室作為鄉村社區的衛生服務機構，其中鄉鎮衛生院起著龍頭與組織作用；三是鄉村衛生行政管理的功能定位，是指承擔縣衛生局和鄉鎮政府賦予或交辦的衛生事業行政管理職能。按相關法規規定，目前鄉鎮衛生院承擔著醫療和防保、鄉鎮衛生行政管理等多項功能。這些功能究竟以何為主，是鄉鎮衛生院經常面臨的抉擇難題。由于各級政府的補貼政策不到位，鄉鎮衛生院為了生存不得不在市場中競爭，鄉鎮衛生院的普遍發展模式還是重醫輕防、以醫養防，事實上的功能定位為醫療衛生綜合服務功能。公務員之家

(3)缺乏縱向合作的有效制度。農村基層衛生服務體系的縱向合作包括兩個方面；一是內部的縱向合作，即鄉鎮衛生院與村衛生室的合作；二是鄉鎮衛生院與縣級醫療衛生機構等上級醫療衛生機構的合作。由于“農村三級醫療衛生網的樞紐(鄉鎮衛生院)與網底(村衛生室)發生斷裂，于是8O年代末引入鄉村一體化的概念，就是將鄉鎮衛生院與村衛生室捆綁管理，使之成為統一的整體”，旨在提高農村衛生服務的提供能力。盡管衛生部在(2005年衛生工作要點》中明確規定了鄉村一體化制度，可在執行中，大部分地區片面強調一體化覆蓋率，沒有實質性的管理模式與內容。鄉村一體化管理流于形式。同時，部分鄉鎮衛生院借助鄉村一體化管理制度來取締或限制個體開業行醫，既侵犯了農村居民的就醫自由權，又加重了醫方壟斷地位。至于鄉鎮衛生院與上級醫療衛生機構之間的縱向合作就是雙向轉診制度與基層農村衛生服務機構的首診制度。同城市社區衛生服務一樣，鑒于雙向轉診制度的制度規定存在缺陷，鄉鎮衛生院與上級醫療衛生機構的縱向合作的效果也很不好。