中醫(yī)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)的必要性

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［摘要］全科醫(yī)療是世界公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尤為重要。高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)基本任務(wù)，培養(yǎng)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力。臨床教學(xué)病例討論是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式，它的教學(xué)特點(diǎn)可以彌補(bǔ)當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的一些問題。在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下、多學(xué)科交叉融合的大趨勢(shì)下，臨床教學(xué)病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科各個(gè)專科以及外科、影像、內(nèi)窺鏡、康復(fù)、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科內(nèi)容，增加實(shí)習(xí)生對(duì)全科醫(yī)療的感性認(rèn)識(shí)，符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的需要。由此可見，多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)發(fā)展以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。

［關(guān)鍵詞］全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；中醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實(shí)習(xí)；教學(xué)病例討論

社區(qū)全科醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式改變以及老齡化社會(huì)的需要，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育是目前醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分，也是推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的新動(dòng)力。臨床教學(xué)病例討論具有知識(shí)性、趣味性、典型性、實(shí)踐性等特點(diǎn)，是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式。筆者從社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景、中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)特點(diǎn)、臨床教學(xué)病例討論模式等，探討在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下，在中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)中開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)模式的必要性，并初步探討其實(shí)施模式。

1社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景

全科醫(yī)療是世界公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者大多數(shù)患有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外等多種內(nèi)科慢性病，需長期服藥、監(jiān)測、隨訪，這對(duì)社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)提出需求。到三級(jí)醫(yī)院就診的患者中，只有50%左右真正需要專科醫(yī)生的診治，80%～90%的基本健康問題完全可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決。世界全科醫(yī)生組織著名專家Dicon教授曾說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓(xùn)的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便要注定付出高昂的代價(jià)。”[1]據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前通過考試的全科醫(yī)生人數(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足全國5億城市居民的需要。根據(jù)我國實(shí)際情況，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，因地制宜地發(fā)展適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)生[2]，勢(shì)在必行。《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（2006年）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（2009年）都強(qiáng)調(diào)高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)基本任務(wù)。目前我國的社區(qū)全科醫(yī)生，絕大部分是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)培訓(xùn)后考試或考核合格后上崗，這一方式和發(fā)達(dá)國家早期的全科醫(yī)生產(chǎn)生的方法相似。早在2000年，國家就要求在高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)課程，為醫(yī)學(xué)生將來成為全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生與全科醫(yī)生協(xié)作打下基礎(chǔ)。但是目前我國僅有46.1%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，在課程性質(zhì)、師資數(shù)量、師資知識(shí)結(jié)構(gòu)和配置情況、教學(xué)時(shí)數(shù)等方面均存在較大差異，發(fā)展不平衡[3-4]。

2開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)模式的必要性

人是一個(gè)整體，許多疾病的發(fā)生、發(fā)展都有生理、病理上的交叉因素，在臨床診療中必然涉及多學(xué)科、跨學(xué)科的問題。多學(xué)科融合是一種系統(tǒng)的整合，不同于傳統(tǒng)的單一治療模式，多學(xué)科融合有利于形成個(gè)體化、綜合性的治療方式，使廣大患者受益，實(shí)現(xiàn)“以人為本”的理念[5]。原國家衛(wèi)生部科教司項(xiàng)目（20101220）對(duì)遼寧、福建、寧夏3個(gè)省的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資人員實(shí)施的專題小組訪談結(jié)果顯示，①社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)增加：急癥的早期識(shí)別、鑒別診斷、處理和及時(shí)轉(zhuǎn)診；院前急救；預(yù)防保健、健康教育、溝通能力等。②培訓(xùn)重點(diǎn)包括：常見病、多發(fā)病的規(guī)范診斷流程，各專科常用藥品不良反應(yīng)的預(yù)防和識(shí)別，常規(guī)化驗(yàn)、影像結(jié)果的解讀等[6]。由此可見多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)融合在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)工作中的重要性。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是幫助醫(yī)學(xué)生把課堂理論知識(shí)過渡到臨床實(shí)踐的重要時(shí)期，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床，面對(duì)患者錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的病情，樹立正確的臨床思維方法至關(guān)重要。正確的、融合多學(xué)科的臨床思維方法，可幫助醫(yī)學(xué)生借助已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)探求未知，診斷未曾診斷過的病癥，處理好未曾遇到的情況。這就要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[8]。有專家通過分析綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀，歸納出畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)存在諸多問題：①多數(shù)患者只接受自己信賴的醫(yī)生診治，不愿意配合醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)工作；②臨床教學(xué)是一個(gè)“軟”任務(wù)，缺乏嚴(yán)格、完善的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系；③由于醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生，需要大規(guī)模增加實(shí)習(xí)醫(yī)院，但各個(gè)醫(yī)院師資參差不齊、教學(xué)方法不統(tǒng)一、教學(xué)質(zhì)量不統(tǒng)一；④實(shí)習(xí)生在每個(gè)專科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間有限，經(jīng)常未能見到典型、重點(diǎn)專科病例[9]。病例討論是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式，臨床教學(xué)病例來源于醫(yī)院、科室多年來的臨床實(shí)踐和積累，具有知識(shí)性、趣味性、典型性、實(shí)踐性等特點(diǎn)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教材的局限性以及未能見到臨床典型病例的不足，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性、主動(dòng)性；同時(shí)能夠培養(yǎng)他們獨(dú)立處理常見病、多發(fā)病的工作素質(zhì)[10]。臨床教學(xué)病例討論對(duì)教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責(zé)任心提出更高要求。帶教老師要認(rèn)真做好準(zhǔn)備，精選臨床實(shí)踐中經(jīng)典的、具有代表性的病例，使每一位實(shí)習(xí)生都積極參與對(duì)病例的分析和討論，達(dá)到典型病例教學(xué)的目的。同時(shí)，教師應(yīng)在臨床實(shí)踐中不斷尋找適宜的教學(xué)病例，更新病例內(nèi)容，不斷推陳出新，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平[11]。在多學(xué)科融合的大趨勢(shì)下，臨床教學(xué)病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科各個(gè)專科以及外科、影像、內(nèi)窺鏡、康復(fù)、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科內(nèi)容，增加實(shí)習(xí)生對(duì)全科醫(yī)療的感性認(rèn)識(shí)，符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的需要。由此可見，多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)發(fā)展以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)有著諸多相似之處，使中醫(yī)藥高等院校培養(yǎng)全科醫(yī)生有自身的優(yōu)勢(shì)。第一，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀和辨證論治，與全科醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是相吻合的。第二，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“未病先防”“既病防變”和“養(yǎng)生保健”，這與全科醫(yī)學(xué)重視預(yù)防保健和健康教育的診療方式也是相似的。第三，中醫(yī)和全科醫(yī)學(xué)都承擔(dān)著社區(qū)全體人群“從搖籃到墳?zāi)埂钡囊粩堊臃?wù)[12-14]，兩者服務(wù)對(duì)象和疾病譜系相似。

3多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式探討

如何進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，集中內(nèi)科、外科、腫瘤科、醫(yī)技科、消化內(nèi)窺鏡室、護(hù)理學(xué)、傷寒論、金匱要略等多個(gè)專業(yè)的教學(xué)資源，在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下，從教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、實(shí)施過程、師資要求、評(píng)價(jià)體系等多個(gè)方面，深入開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式在中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)中的實(shí)踐與研究，形成統(tǒng)一、規(guī)范的臨床教學(xué)模式，把該教學(xué)模式的改革和人才綜合素質(zhì)的培養(yǎng)結(jié)合考慮、系統(tǒng)改革，使兩者共同達(dá)到優(yōu)化與創(chuàng)新，顯得尤其重要。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科一直非常重視中醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革和創(chuàng)新，并把培養(yǎng)滿足社會(huì)需求的臨床型人才作為教育教學(xué)的主要任務(wù)，筆者長期從事臨床教學(xué)，初步提出多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式。（1）根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景、多學(xué)科交叉融合趨勢(shì)及中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)要求，制定多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式改革總體方案。（2）從內(nèi)科、外科、腫瘤科、醫(yī)技科、消化內(nèi)窺鏡室、護(hù)理學(xué)、傷寒論、金匱要略等多個(gè)專科/專業(yè)中，挑選有多年臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱教師組成帶教團(tuán)隊(duì)進(jìn)行短期培訓(xùn)，主要加強(qiáng)教師相關(guān)背景及現(xiàn)代教育理論、教學(xué)技巧的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，把培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力、情感，拓展學(xué)生多學(xué)科診治思維以及運(yùn)用中醫(yī)藥預(yù)防保健、診治疾病納入其中。（3）帶教團(tuán)隊(duì)根據(jù)學(xué)科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診治特點(diǎn)、鑒別診斷，系統(tǒng)、有規(guī)劃地收集臨床病例，尤其要融入中醫(yī)學(xué)辨證論治及整體觀。病例可來源于既往診治的病例、專業(yè)期刊、著作或醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，對(duì)病例資料進(jìn)行整理、設(shè)計(jì)，或教師結(jié)合專業(yè)實(shí)際自行設(shè)計(jì)編寫模擬病例。（4）以脾胃病科為試點(diǎn)科室，對(duì)入科實(shí)習(xí)的中醫(yī)學(xué)本科生（同時(shí)歡迎其他專科中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生參加）開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)，形成文字、音頻、視頻資料及網(wǎng)絡(luò)資源。同時(shí)，組織實(shí)習(xí)生到社區(qū)醫(yī)院對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行討論、分析。（5）通過設(shè)計(jì)多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論試卷考核實(shí)習(xí)生、設(shè)計(jì)調(diào)查問卷及小組訪談等多種形式，評(píng)價(jià)該教學(xué)模式的實(shí)施效果。（6）不斷優(yōu)化該教學(xué)模式，通過文字、音頻、視頻及網(wǎng)絡(luò)等多種形式推廣。

4結(jié)語

在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下，通過在中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)中開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式的實(shí)踐與研究，對(duì)高等中醫(yī)藥院校本科畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式與方法進(jìn)行一定的革新，探索更適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)背景、我國國情及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)模式和學(xué)習(xí)方法，增加中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的感性認(rèn)識(shí)，促使更多的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后選擇接受全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，發(fā)揮中醫(yī)藥預(yù)防保健、診治疾病的優(yōu)勢(shì)，成為合格的全科醫(yī)生、居民健康的“守門人”。

作者：李培武 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院