通用航空飛行安全影響因素分析

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摘要：以通航安全風險控制為研究目標，結合通用航空運行特點，基于事故致因2-4模型，從組織內部原因和外部因素兩個層面，安全文化、安全管理體系、習慣性行為、一次性行為與物態四個階段全面分析了通航飛行安全的影響因素，為通用航空飛行安全保障奠定基礎。

關鍵詞：通用航空；飛行安全；2-4模型；影響因素

1引言

通用航空是民用航空的重要組成部分，與公共運輸航空并稱為民航“兩翼”，其作業內容包括從事工業、農業、林業、漁業和建筑業的作業飛行以及醫療衛生、搶險救災、氣象探測、海洋監測、科學實驗、教育訓練、文化體育等方面的飛行活動[1]，在推動社會發展、促進民生等方面有著重要意義。近年來，隨著國家政策支持不斷增強與航空科技的不斷進步，中國通用航空取得了快速的發展，推動兩翼齊飛也已被寫入中國“十四五”時期民航總體工作思路，然而與運輸航空相比，當前中國通用航空仍面臨著嚴峻的安全生產形勢。根據2012-2019年民航行業發展統計公報中的數據，運輸航空自2010-08-25—2019年底已連續安全飛行112個月，而通用航空發生事故數量則在波動中呈上升趨勢，其飛行事故起數趨勢如圖1所示。數據表明中國通航產業安全態勢嚴峻，因此全面分析通航飛行安全影響因素，為其安全風險控制奠定基礎有著重要意義。近年來，國內外相關學者對于通用航空安全風險的影響因素進行了研究。BOYD[2]對1984—2017年間通用航空飛行安全的研究成果進行綜述，討論了地理環境、惡劣天氣以及火災等對通航事故的影響并提出改進建議。CHEN等[3]通過收集分析484起航空事故中人為因素與其他因素之間的因果關系，基于貝葉斯網絡構建飛行機組績效模型，得出飛行技術、警覺性、應急處置、安全文化及機組合作等關鍵因素。周長春等[4]從宏觀角度，基于系統模型中的解釋結構模型（ISM）分析飛行事故致因，得出人為因素導致飛行事故的作用路徑，并提出相應建議。劉軍凱[5]以2007—2015年官方公布的35起復飛事故為樣本，基于粗糙集理論構建評價指標體系，對飛機復飛過程中導致安全事故的各影響因素進行分析。薛宇敬陽等[6]等以38起通用航空飛行事故為樣板，基于事故致因“2-4”模型對安全事故中人的不安全動作及對其他事故致因的作用路徑進行歸類統計，為通用航空事故預防提供參考。綜上，在前人研究基礎上，本文結合通用航空特點，依據“2-4”模型全面分析通用航空安全飛行的影響因素，為通航安全風險控制奠定基礎。

2通航產業安全運營影響因素分析

2.12-4模型

2-4模型用于研究安全事故發生的內在機理，為事故預防及安全運營提供依據，是應用廣泛的現代事故致因模型，該模型將事故還原為致因分為組織內部原因和外部因素兩個層面，組織內部原因按照個人和組織又劃分為安全文化、安全管理體系、習慣性行為、一次性行為與物態四個階段，能有效保障安全分析的全面性，同時該模型將事故致因模塊化，不同模塊定義明確、界限嚴格、彼此獨立，有利于歸類分析，如圖2[7]所示。通用航空運營環節涉及法律法規、市場政策、管理制度、民航局、通航企業、組織結構、人為因素等多方協同，為保障通航運營安全，只有全面、徹底分析其影響因素，才能有效保障安全生產，因此本文基于2-4模型全面識別通航產業安全運營各影響因素。

2.2一次性行為及物態

2-4模型中一次性行為和物態包含不安全動作及不安全物態兩種因素，是造成安全事故的直接原因，結合通用航空飛行特點，導致不安全動作的影響因素主要包括：①簽派員未落實飛行前機組準備情況，未指定詳細保障措施便放飛。②飛行前機組人員對所執行任務相關資料準備不充分，對作業區域未認真勘察，容易引起與障礙物相撞等高風險事件。③飛行過程中飛行人員駕駛技術不熟練，對飛機性能不熟悉，應變能力不強，導致操作不規范，遇到突發情況操作不及時。④飛行過程中地面保障人員未實施有效監控，未隨時掌握飛行動態；專業人員注意力分配不當，管制員注意力不集中，導致管制指令失誤或不及時，飛行人員目視飛行過程中忙于查看駕駛艙檢查單，未專心實施對外觀察。⑤違規開展飛行作業，飛行前未向管制單位提交飛行計劃和申請或已提交飛行計劃的申請未獲得審批情況下，迫于作業壓力擅自實施飛行。⑥安排資質不合格的人員開展作業，如安排私照持有者駕駛運營飛機。⑦未按照訓練大綱要求對專業人員組織理論及操作培訓等。不安全物態主要包括起落架無法收起或放下、發動機故障停車、導航設備失效、航空器擅自改裝使得操作性能降低、自動駕駛儀故障、螺旋槳飛轉等機械故障。同時，物理因素包括風切變、氣流紊亂、雨霧、積云、小雨、陽光刺眼、地形起伏較大等，這些因素也會導致不安全物態的產生，實際運營中相關人員應提前收集氣象預報，熟悉作業區域及環境，做好應對措施，強化應急處置。

2.3間接原因

導致一次性行為及物態的個體缺陷為間接原因，包括安全意識不強、安全心理不利、安全知識不足、安全生理不利、安全習慣不佳五個方面。通用航空安全運營中，安全意識不強的影響因素主要包括：①底線意識不強。機組人員、高層管理人員、機務人員缺乏底線意識，對安全法律法規重視不夠。②風險意識淡薄。飛行人員、維修人員、培訓人員等缺乏風險意識，未能對作業過程中的風險源進行有效識別并評估風險。③情景意識欠缺。飛行人員作業過程中需要在復雜地形及環境條件下正確感知并預判外界環境態勢的變化及趨勢，并及時果斷采取措施。安全心理不利的影響因素主要包括：①重效益、輕安全；②一線人員迫于壓力，未拒絕上級不合理指派；③企業存在僥幸心理，未做好安全生產記錄；④飛行人員因操作經驗欠缺而心里緊張；⑤運營人員休息不充分、精神狀態不佳等。安全知識不足，包括操作知識不足、應急處置能力不強、理論知識及經驗欠缺等。安全生理不利，包括空間方位迷失、身體疲勞、視覺影像等。安全習慣不佳，包括機組習慣性偏航、長期飛行前準備不充分、長期配合不佳、機務人員長期使用不合格檢修工具等。

2.4安全管理體系

通用航空安全管理體系由基礎、運行、監督、改進四個模塊形成閉環，不斷改進，如圖3所示。圖3通用航空安全管理體系基礎模塊中，安全政策是安全管理體系的基本方針與行動準則，由通航企業決策者制定，包括符合國家和行業要求的法律法規及規范標準、安全生產責任制及高層管理者對保障安全做出的具體承諾等；安全目標是通航企業結合發展趨勢、行業需求、自身特點與功能定位制定的安全生產目標，要求權責分明、切實可行、激勵導向；組織機構體系要建立適合通航發展的崗位設置合理、人員配備齊全、權責分明、管理高效的組織結構，落實安全生產方針；培訓教育體系是針對通航各級員工開展的安全思想、安全方針政策、專業能力提升、事故經驗教訓等方面的培訓；文件記錄體系是針對安全生產建立的文件、收集、審核、記錄、更新、修訂等方面的程序，要便于查閱和溯源。運行模塊中，風險管理系統包括風險的識別、評估與控制，有效識別通航運行過程中的各種風險源，制訂風險評估系統并選擇相應的風險控制方案，使通航運行風險處于可接受水平；信息管理系統運用現代信息技術對通航安全信息進行搜集整理、挖掘分析、存儲反饋等過程，為通航安全管理提供決策依據。應急管理系統是具備預防性減災、應急響應、現場恢復、定期檢查評估等功能的綜合應急救援保障體系。監督模塊中，評估審核系統對通航運行過程中的安全性進行全面客觀的分析，辨識安全薄弱環節并采取對策措施；安全檢查體系通過開展日常監督、定期或不定期監察、綜合及專項安全檢查等手段對通航各職能部門安全生產狀況進行監督，確保安全管理落到實處。改進模塊中，溝通反饋系統通過建立溝通反饋渠道，準確及時地接收并處理反饋信息。持續改進系統是確保通航安全管理不斷更新、自我完善的改進機制，包括識別改進區域、確定改進目標、選定改進方法等。

2.5安全文化

通航安全文化對于通航企業安全運營具有整體效力，貫穿于安全生產的各個方面，是影響通用航空安全運營的深層原因，具有指導性作用，其內容主要包括安全制度文化、安全精神文化、安全行為文化、安全物質文化等。安全精神文化使全員樹立正確的安全價值觀，擁有正確的安全態度，權衡好經濟效益與安全生產的關系，意識到安全是底線，安全才能創造經濟效益。安全行為文化為專業人員樹立安全行為準則并要求嚴格落實，使其形成安全思維模式，最終體現為安全行為。安全制度文化通過規范約束生產人員的行為，確保其在安全制度框架下嚴格規范行事，讓抽象的安全文化更加具體形象。安全物質文化主要指通航企業需重視對事故預防的成本投入，包括安全設備購置、安全培訓支出、安全績效獎勵等。

2.6外部環境

外部環境主要包括航空法規、民航局監管、設計制造等。航空法規方面，當前國內航空法體系，通過特別法的方式對通航安全管理體系加以規范，特別法規定之外的通用航空管理標準，則完全套用運輸航空的規定，需要更多的頂層設計。民航局監管層面，局方應重視對通航運營單位的監察工作，加強監察力度，確保其規章制度建立完善，安全責任制落實到位。設計制造方面，中國具有自主研發能力的通航飛機制造商較少，全過程設計制造經驗不足，通航飛機仿制和改裝國外航空器情況較多，應加強獨立自主研發能力，通航運營單位應加強與制造商的溝通協調。

3結論

通用航空是民用航空的重要組成部分，對于國民經濟與社會發展有著重要意義。通用航空運營環節涉及法律法規、市場政策、管理制度、民航局、通航企業、組織結構、人為因素等多方協同，本文以保障通用航空飛行安全為研究目標，基于2-4模型，從組織內部原因和外部因素兩個層面，安全文化、安全管理體系、習慣性行為、一次性行為與物態四個階段全面分析了通航飛行安全的影響因素，為通航安全風險控制奠定基礎。

作者：姚迪 易蓉 肖毅卓 單位：中國民用航空飛行學院空中交通管理學院