患者安全文化探索

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1建立學(xué)習(xí)型組織，借鑒且創(chuàng)新

對患者安全系統(tǒng)、全面的理解是構(gòu)建患者安全文化的起點。2008年，在主管護理院長的倡導(dǎo)下，醫(yī)院成立了以患者安全為目標的“患者安全研討小組”，從“患者安全”（patientsafety，PS）概念理解入手，從翻譯各類PS相關(guān)英文資料開始，建立“固定時間、固定地點、固定人員、固定議題”的PS學(xué)習(xí)型組織。院、處兩級領(lǐng)導(dǎo)全程參與、指導(dǎo)，全程網(wǎng)絡(luò)關(guān)注活動進展情況。PS研討小組團隊目標定位在“培養(yǎng)一批人才，開設(shè)一門課程，舉辦一個繼續(xù)教育講座，申請一個課題，寫一篇文章，編寫一本書”，簡稱“六個一”計劃。在研討活動安排上，前期通過錄像、案例教育，讓組員明白患者安全并對之感興趣，然后推薦PS相關(guān)英文文獻，采用每月1次讀書報告的形式完成，組員結(jié)合臨床談安全，提建議，并總結(jié)匯報護理部；中期由小組根據(jù)臨床熱點和需要自行確定主題，主動查閱文獻，共享、討論、總結(jié)、匯報。適當?shù)氖跈?quán)使學(xué)習(xí)型組織更具學(xué)習(xí)動力和活力，能主動學(xué)習(xí)并將所學(xué)應(yīng)用、實踐和推廣。在PS推廣上，學(xué)習(xí)型組織采取逐步滲透擴散的方式運行。PS研討小組成員由最初以護士為主的11人逐漸吸納醫(yī)生、醫(yī)技人員、行政后勤、學(xué)生及患者和家屬等社會人群，目前已達90余人，累計開展活動80余次。其后，醫(yī)院陸續(xù)創(chuàng)建了五心、5S、管理、IT及研究生研討小組，并細分為翻譯、臨床、培訓(xùn)3個亞專業(yè)，均以PS為基礎(chǔ)，研討方向各有側(cè)重，逐步形成PS學(xué)習(xí)、實踐及研究機制。PS行動從引導(dǎo)本科學(xué)生自學(xué)開始，逐漸向碩士、博士研究生、教師群體擴散，到基本涵蓋醫(yī)院教學(xué)全階段；從與患者接觸時間最長的護理崗位開始，逐步實現(xiàn)門急診部、住院部、醫(yī)護技管全崗位覆蓋；從動員患者參與入手，逐漸實現(xiàn)患者及家屬親友的健康教育全普及，再到社區(qū)普及，市外普及。

2推進教學(xué)培訓(xùn)，傳播并擴散

將重醫(yī)大附一院PS教育培訓(xùn)與師資力量培訓(xùn)相結(jié)合是PS研討小組的活動目標之一。在翻譯和學(xué)習(xí)WHO《醫(yī)學(xué)院校學(xué)生患者安全課程指南》及前期醫(yī)院新進人員繼續(xù)教育培訓(xùn)項目實踐基礎(chǔ)上，小組成員自主編寫了《患者安全》選修課教學(xué)大綱，成功申報重慶醫(yī)科大學(xué)《患者安全》選修課，依托學(xué)校教學(xué)平臺，將PS課程引入醫(yī)學(xué)院校，將“患者安全至上”的理念帶入重醫(yī)校園。集體備課由醫(yī)生、護士、藥學(xué)人員和管理人員共同參與，實施理論教學(xué)、案例分析、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作特色。自課程開始3年來，已完成660余人次的教學(xué)工作，涉及重慶醫(yī)科大學(xué)4個年級、10余個專業(yè)和方向。在臨床培訓(xùn)方面，以規(guī)范從業(yè)安全行為為目的、狠抓新進人員患者安全意識，將PS融入三基培訓(xùn)、醫(yī)師/護士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、管理培訓(xùn)等多層次培訓(xùn)中。每年夏天采取多學(xué)科協(xié)作模式實施新進人員系統(tǒng)化PS培訓(xùn)已成為PS繼續(xù)教育培訓(xùn)長效機制之一。醫(yī)院依托繼續(xù)教育平臺，通過申請國家級、省市級PS繼教項目，將國際和國內(nèi)PS項目進行推廣，并利用遠程教學(xué)模式，將課堂實時連線到重醫(yī)大附一院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院和各指導(dǎo)醫(yī)院，對區(qū)縣醫(yī)院開展PS培訓(xùn)，強化區(qū)域醫(yī)務(wù)人員PS理念，做到“抓早、抓小、抓關(guān)鍵”。目前累計開展各級各類繼教項目15期，現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)員4800余人，涉及渝、川、貴、鄂、陜、云等省份，通過遠程教學(xué)模式惠及3200余名醫(yī)務(wù)人員。該教育培訓(xùn)方式符合Poe[3]安全文化調(diào)適應(yīng)該始于專業(yè)入門階段，并繼續(xù)通過員工培訓(xùn)發(fā)展的觀點。2014年3月，創(chuàng)辦國內(nèi)首個推廣PS的信息平臺——“患者安全”微信號，并堅持每周一期向國內(nèi)同行以中文傳播國際最新的PS資訊。

3重視安全研究，以科研促臨床

將PS建立在科學(xué)與循證實踐基礎(chǔ)上是PS研討小組的共識。醫(yī)院設(shè)立專項基金，從醫(yī)院層面鼓勵PS相關(guān)研究，目前研究涉及安全文化調(diào)研、安全教育培訓(xùn)、臨床安全實踐、安全工具漢化、信效度檢驗與應(yīng)用、鼓勵患者參與患者安全、信息化建設(shè)等。其中，運用安全文化測評工具進行安全文化調(diào)研是第一步，了解組織及員工對患者安全的認知、態(tài)度和行為，有助于認清癥結(jié)所在，強化安全理念，營造安全氛圍。目前,醫(yī)院獲得以研究國內(nèi)PS為目的的各級各類課題18項，21篇。在中國醫(yī)院協(xié)會的牽頭下，以骨干醫(yī)院身份參與制定“2014年中國患者安全十大目標”，并對目標內(nèi)涵實施解讀。2014年9月，在國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局的支持下，響應(yīng)中國醫(yī)院協(xié)會倡議，作為牽頭成員單位之一在重慶發(fā)起組建“中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”，并于2015年12月作為PS核心專家單位在北京共同發(fā)起召開了以“患者安全、共同責任”為主題的第一次中國患者安全大會。這些實踐有助于利用事實和數(shù)據(jù)有效促進PS。

4鼓勵患者參與，以互動促和諧

將醫(yī)療行為主體之一的患者視為落實PS的關(guān)鍵人群之一。醫(yī)院鼓勵患者參與PS，提供醫(yī)患互動平臺，接受患者監(jiān)督并傾聽其安全建議。通過患者工休會、問題反饋日、醫(yī)患沙龍、患者俱樂部、出入院宣教、出院后隨訪等平臺實施患者安全專項教育，既確保患者遵依、加強自身健康管理，又獲取從患方反饋的第一手安全信息。目前，已開展50余次專項活動以促進患者參與，患者及患者家屬參與達4300余人次；通過網(wǎng)絡(luò)媒體以科室為單位組建“醫(yī)患微信平臺”及“醫(yī)患QQ群”，實現(xiàn)24h全天候醫(yī)患互動；23個臨床科室有各自的醫(yī)患平臺，在線人數(shù)達3400余人。醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)多例患者主動參與避免不良事件發(fā)生的實例，提示鼓勵患者參與、以互動促協(xié)作的方式有利于PS，且利于和諧醫(yī)患關(guān)系。

5強化系統(tǒng)保證，全程落實PS

不斷完善系統(tǒng)、強化從錯誤中學(xué)習(xí)、重視團隊協(xié)作和有效溝通、持續(xù)關(guān)注PS國際前沿動態(tài)、積極參與中國PS體系構(gòu)建是全程落實PS的關(guān)鍵。

5.1以評審評價為契機，全面推進PS

繼2005年引入5S管理、2009年引入RCA、2010年開展QCC活動后，2012年醫(yī)院利用新一輪三級綜合醫(yī)院評審為契機，引入PDCA，掀起全院質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)與實踐浪潮，形成自上而下、自下而上、人人參與管理的局面。結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則（2011）》標準中患者安全章節(jié)，參考美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）中患者安全涉及標準，即國際患者安全目標（IPSG）標準和質(zhì)量改進與患者安全（QPS）標準，在全院鋪開PS教育和臨床實踐，注重“從錯誤中學(xué)習(xí)”、促進團隊協(xié)作和有效溝通、優(yōu)化人力資源配置、提高設(shè)備安全和環(huán)境安全，從系統(tǒng)上杜絕不良事件的發(fā)生。

5.2依托信息化，促進PS監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)化

在信息化建設(shè)上，推行電子患者身份標識和移動護理保障執(zhí)行零差錯，建設(shè)數(shù)字化手術(shù)室監(jiān)督手術(shù)安全核查制度及流程，通過電子病歷及質(zhì)控系統(tǒng)提升醫(yī)療安全。如通過閉環(huán)醫(yī)囑和移動終端實現(xiàn)監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行信息化管理藥品的儲存、使用和效果跟蹤、實施醫(yī)院感染防控與監(jiān)測等。目前醫(yī)院信息化對患者診療流程的管理，逐步實現(xiàn)在信息系統(tǒng)下的“醫(yī)護一體化無縫式對接和互助式監(jiān)管”，努力將患者安全事件的發(fā)生降到最低。

5.3以PS為核心，完善質(zhì)量與安全體系

明確“患者安全+員工安全=醫(yī)院安全”的理念，將醫(yī)院安全與患者安全并軌。從“管理角度”[4]分析問題，在院、科兩級管理體系中，院級層面依托各職能部門并組建院級專家組（由臨床、醫(yī)技和職能部門專家組成）對全院質(zhì)量與安全進行監(jiān)督檢查，及時反饋結(jié)果并整改；科級層面的質(zhì)量與安全管理小組由多個分小組構(gòu)成，對科室質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行管理、督查和問題整改。提煉“五心”護理文化，將患者安全擺在首位，鼓勵并獎勵不安全事件識別者及不良事件上報者，被動檢查與主動完善相結(jié)合，持續(xù)質(zhì)量改進，管理者和被管理者在閉環(huán)中相互督促、交流，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與患者安全文化氛圍。

6思考

醫(yī)院以病人為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患參與、和諧監(jiān)督、持續(xù)改進的多元素患者安全文化建設(shè)符合2013年WHO在《患者安全教程指南：多學(xué)科綜合版》中采用的美國國家病人安全基金會2001年國家終末期腎病患者安全倡議Ⅱ期報告中“患者安全文化”的5個屬性：所有衛(wèi)生保健工作者（包括一線人員、醫(yī)師和醫(yī)院管理者）對自身安全、同事安全、患者及來訪者安全負責的文化；安全優(yōu)先于財務(wù)及運營目標的文化；鼓勵和獎勵識別、交流和解決安全問題的文化；組織從事故中學(xué)習(xí)的文化；提供恰當?shù)馁Y源、結(jié)構(gòu)和責任，以維持有效的安全系統(tǒng)的文化[5]。營造安全文化被認為是有效促進患者安全的措施之一，員工的安全態(tài)度在一定程度上反映組織安全現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期經(jīng)常共享信息的手術(shù)團隊發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險比較少信息共享的手術(shù)團隊低1倍[6]。這些都是安全文化重要組成部分，今后應(yīng)進一步加強醫(yī)院患者安全文化測評、安全文化影響因素及患者安全結(jié)果關(guān)聯(lián)研究，確定安全文化水平、員工態(tài)度與患者安全結(jié)果之間的關(guān)系，并持續(xù)推動患者安全文化建設(shè)，和諧當前醫(yī)患關(guān)系。同時，協(xié)助政府、各級醫(yī)院協(xié)會及相關(guān)部門制定可行的患者安全措施或協(xié)助立法，有效促進患者安全。

作者:李躍榮 滕苗 徐玲 趙慶華 肖明朝 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院