保險公司與農村醫療保險論文

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[摘要]中國農村醫療保險必須有商業保險公司進入，才能形成完整的醫療保障體系。面對巨大的農村醫療保險市場，保險公司卻駐足不前，究其原因主要是缺乏政府政策支持，現有農村醫療衛生環境及其衛生管理體制與商業健康保險配套需求差距較大，風險較高。針對農村醫療保險市場，保險公司應積極主動地爭取改善外部環境，同時應及早地制定公司進入戰略，以獲取新的保險業務增長點。

[關鍵詞]保險公司；醫療保險；農村

中國農村醫療保障問題已成為社會關注的焦點。繼2002年全國農村衛生工作會議發表了《中共中央、國務院關于進一部加強農村衛生工作的決定》后，黨和國家領導人對我國農村醫療保障問題多次做出重要指示，03年國務院辦公廳又下發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》等一系列的文件。十屆全國人大第二次會議及政協十屆二次會議上，農村問題再次成為“兩會”熱門話題和焦點問題。中國的農村醫療保障問題關系到統籌城鄉和經濟社會協調發展，全面實現小康社會目標的問題。作為已聚集相當資本金并具有一定的城市商業醫療保險市場推廣和管理經驗的保險公司，面對占全國人口70%的農村醫療保險市場，卻遲遲未顯示出其開發這一市場的舉動。究其原因，值得深思。盡快引導商業保險公司研究和制定其進軍農村醫療保險市場的戰略，并付諸實施，對于探討適宜我國國情的農村醫療保險新的運營模式，加速和推動正在開展的新型農村合作醫療試點工作，完善農村醫療保障體系，拓展商業保險公司新的經營市場，發揮保險業的社會功能都將有非常現實的意義。

一、引導保險公司進入農村醫療保險的必要性

1.符合農村醫療保險資金籌集來源多元化的要求。國務委員、衛生部長吳儀在《扎扎實實做好新型農村合作醫療試點工作》的報告中分析農村醫療保障制度的建立的艱巨性時指出“農民醫療費用的上漲、合作醫療資金的籌集難”是制約農村醫療保險工作的首要因素。在醫藥價格猛漲的情形下，農民醫療費用支出急劇增加，醫療費用攀升的幅度超過了農民實際收入增長的幅度。從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。醫療費用的增長幅度是農民收入增長幅度的2.5倍左右，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。在新型農村合作醫療試點中，地方各級財政按照每人每年10元的標準給予補助，由縣級財政按縣級配備4-6人，鄉（鎮）配備1-2人解決經辦機構經費。但開展起來仍然困難重重。其中一個重要原因就是資金。多年來形成的“三農”問題，導致許多地方政府都能認識到農村醫療保險好、農村醫療保險迫切必要，可就是拿不出啟動資金。作為每年以30%高速增長的我國保險業，截止03年底，保險資金余額達8739億元。保險公司持有證券投資基金占整個證券市場基金額的26.3%，保險公司持有的企業債券占企業債券總量的一半。保險業雄厚的資本金將是我國農村醫療保險籌集資金的極佳渠道。

2.有利于我國農村醫療保險吸收保險公司已具有的醫療保險推廣和管理經驗。十多年來，我國商業醫療保險在沒有享受特別的政策扶持的情況下，完全按照商業市場的運作模式艱難的發展起來，從無到有，從小到大。2003年12月衛生部、社會勞動保障部、中國保監會三部委高層官員和學者在北京召開的“第二屆中國健康保險與健康管理論壇”報告，2001年，我國商業健康保險參保人數達到一億人次，截止2003年我國有1.34億人次進入商業健康保險。全國有23家保險公司，銷售370種健康險產品。遺憾的是幾乎所有的保險公司均對健康險銷售地域進行了限制，即未向縣區以下的農村銷售，保險條款的定點醫院指定上也均定在縣區以上或二級甲等以上城市醫院。、

多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上已積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。在提高存量資金和增量資金的使用效率上和資金應用安全性方面也表現出其它機構無法比擬的優勢。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。

3.有利于保險公司開拓新的市場。2003年我國享受城鎮職工基本醫療保險的人口達到1億人，勞動和社會保障部門計劃未來我國城鎮職工基本醫療保險覆蓋面為2.5億-3億人口。雖然中國農村城市化進程在加速，但仍有70%的人口生活在農村。隨著“三農”問題的逐步解決，政府對農村政策的扶持和傾斜，中國農村經濟狀況將有一個質的好轉，特別是東南部發達地區農村經濟條件已具備了承接商業健康保險的基礎。中國農村市場蘊藏著巨大的保險商機。開發農村醫療保險市場將是保險公司新的市場增長點。提早主動介入農村醫療保險市場，制定農村醫療保險戰略將對保險公司在我國未來保險市場份額的占有率上起到舉足輕重的作用。

二、保險公司對農村醫療保險市場處于觀望態度的成因。

1.保險公司自身對進入農村醫療保險市場的準備不足。首先，缺乏大量基礎數據，我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法制定科學的保險費率。健康險的費率確定因素與其他壽險產品明顯不同，它依據的不是死亡率而是疾病發生率和醫療費用率等因素，但是目前沒有專門機構針對特定人群的發病率和基本醫療費用率進行數據搜集和統計分析工作，這使得險種設計缺乏數據支持，費率厘訂缺乏科學性。若費率過低，則保險公司將承擔巨額虧損風險；若費率偏高，又將因缺乏吸引力而滯銷；其次，任何一家商業保險公司都必須遵循市場規律，在履行社會義務和發揮其社會功能的同時，一定會最大限度地追求市場利潤。商業醫療保險在城市的推廣過程中所經歷太多的曲折，讓保險公司對農村醫療保險市場心存慮忌。特別是在部分中西部地區（如湖北、陜西、新疆等）保險公司的城市商業醫療保險業務長期虧損或虧損邊沿狀態。保險公司對農村醫療保險市場贏利信心受到一定程度影響。

2.政府對保險公司的商業醫療保險政策支持力度不夠。世界各國對醫療保險的政策支持力度都是非常大的。即便是在發達國家中唯一沒有實行全民醫療計劃的美國，在1970年也對健康維護組織（HMO）給予立法保護，其結果是HMO的醫療費用支出比純政府醫療保障計劃（如Medicaid和Medicaid）節省40%.雖然在十六屆三中全會公報中六次提到建立社會保障體系，加速發展保險業。但在具體的配套政策及其實施上還明顯滯后。最明顯的表現是在國家對商業醫療保險的稅收政策方面。商業醫療保險，特別是在農村開展商業醫療保險應該是一項長期的工作。現階段國家僅對短期（保險期不超過一年）醫療保險免征營業稅。國家應該鼓勵保險公司開辦對農民保障期更長、保障范圍更全面的中長期醫療保險，應將對短期醫療保險免征稅收政策延伸到中長期醫療保險產品。鼓勵保險公司更積極地介入農村醫療保險市場，在一定時期免征介入保險公司的所得稅。為配合城鎮職工社會基本醫療保險，政府鼓勵企業建立由保險公司經營的補充醫療保險，不超過工資4%的補充醫療保險費用開支可以計入成本，在稅前列支。中國農民從來都沒有過工資，政府如能按相應比例采用沖減農稅的辦法或其它辦法，讓農民也同樣能享受到與城市人相同的待遇應是可行的。令人欣喜的是最近總理在政府工作報告上提出五年內我國農村實現“零農稅”，億萬農民和農村工作者無不歡欣鼓舞。

3.醫療服務環境使保險風險管控難度巨大。德國健康保險公司（DKV）在中國進行了長達三年的健康保險環境研究，最后的結論是中國目前的醫療衛生體制與健康保險所需的配套市場環境要求相差甚遠。就我國健康保險市場而言，在現行的醫療衛生體制下，極易誘發道德風險。保險人作為獨立于醫患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫患雙方的利益約束機制，表現為：被保險人缺乏動力機制去努力控制醫療消費需求，而且醫療保健市場的信息非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出；相反，醫療機構則處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動，過度醫療行為較為普遍，醫療機構采取“小病大治、高檔檢查與治療、延長住院天數”等行為方式，而這些過度醫療行為發生的費用最終又全部轉嫁給了保險人承擔。如果說過度醫療行為是全球性問題，04年2月媒體披露的云南省部分醫院套取醫療保險金的行為其實在許多地區都不同程度的存在，至今一些醫療機構還僅僅認為這只是違規行為。為達到套取醫療保險金的目的偽造病史、涂改病歷、虛假住院等違法現象在不斷強化法制的今天，仍屢禁不止。這種道德風險是保險公司進軍醫療保險市場最大的心病。也是保險公司對農村醫療保險市場不敢冒然進入的主要原因。農村醫療資源嚴重不足，鄉（鎮）衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。

三、加速保險公司進入中國農村醫療保險市場的舉措

縱上所述，盡快引導保險公司進入中國農村醫療保險市場

十分必要。早在2001年，中國太平洋保險公司率先在江蘇省江陰市進行了農村醫療保險試點。針對農村醫療市場的特點，首先將風險管控的重點放在醫療服務提供者即各鄉鎮衛生院和各級醫療機構，對醫療行為由保險公司被動的事后費用審核變為主動的事中監控，并通過電子化網絡管理系統建設和由保險公司在醫療機構設立醫保專員，參與被保人的醫療過程管理，確保醫療資源的合理使用。試點首年參保人數即超過70萬，參保率達到85%.其不足之處是仍然沒有和醫療服務機構形成更深層次的共同體關系，成本控制難度大，但給鄉鎮衛生院帶來的信息電子及其它先進的企業管理技術對醫療服務提供者是非常有益的，同時，其“以定點醫院為基礎，醫保專員為依托，信息技術為手段”的立體化管理模式為今后保險公司進軍農村醫療保險市場的積累了寶貴經驗。03年11月中國保險業領軍人——中國保監會主席吳定富在武漢舉行的“保險社會功能高層論壇”上也明確指出，保險公司應開發新型健康保險產品滿足市場需求，要向“低保障、廣覆蓋”方向發展，要大力開發農村保險市場。政府政策明朗，對于保險公司開發農村醫療保險市場將起到巨大推進作用。針對保險公司對農村醫療保險市場觀望不前的成因，相關部門應從宏觀方針到微觀實踐多方面給予引導。

1.政府大力宣傳農村醫療保險，提高農民參保意識。相當一部分農民由于受經濟條件限制和傳統觀念的影響，自我保健意識和健康風險意識不強，互助共濟觀念比較淡薄，對保險的接受程度較低，保險公司的費率是按照大數法則理算，必須有足夠的參保人群才能抵御風險。政府的宣導是非常必要，要象宣傳計劃生育那樣，宣傳黨和政府的“三農”工作政策與措施，用農民喜聞樂見的方式讓農民接受農村醫療保險就是黨和政府解決“三農”問題的具體行動。

2.加快醫療體制改革步伐，改善醫療服務環境，建立適應社會發展的醫療服務體系。改革開放以來，中國的農村醫療環境雖說得到很大改變，但城鄉衛生資源的配置比例嚴重失衡。據衛生部統計，1998年全國衛生總費用為3776億元，其中政府衛生投入587.2億元（占全國衛生總費用的15.6%），大部分用在城市，用于農村的只有92.5億元，僅占政府衛生投入的15.9%.政府投資主要用于城市而不是農村，造成了城鄉之間的巨大差距，農村和農民幾乎被排除在現代文明之外。新華社2002年2月25日公布的數據表明，目前約占中國總人口15%的城市人口享用著2／3的衛生保障服務，而約占85%的農村人口卻只能享用不到1／3的醫療衛生保障服務。同樣，根據世界衛生組織2001年公布的《2000年世界衛生報告》，中國在衛生費用負擔的公平性（fainlessoffinancialcontributions）方面，排在191個成員國中的第188位；中國衛生系統的總體績效評估在全球191個國家中也后居144位。以上分析表明政府應加大對衛生的投入，加大對農村醫療資源的投入，特別是改善鄉鎮衛生院的醫療環境。在政府改善農村醫療硬環境的同時，衛生部門應抓住機遇，切實落實農村醫務人員的素質培訓，醫療服務機構作為醫療保險生產鏈中的重要元素，沒有與之相適應的醫療服務人員和配套的醫療管理制度等軟環境是不可能實現其產業化的。國家在農村藥品采購流通領域的規范化管理，加強對醫療成本的控制，真正做到“用比較低廉的費用提供比較優質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”也是農村醫療保險得以順利進行的重要保證。

3.建立農村醫療信息統計制度，搭建醫療保險科學管理的數據平臺。近年來，我國農村在預防醫學上報統計上取得較明顯的進步，但在系統的醫療信息統計方面與醫療保險管理要求相差甚遠。03年12月25日在中國保監會、衛生部、勞動和社會保障部聯合召開的“健康管理和健康保險論壇”上衛生部馬曉偉副部長再次呼吁保險業充分發揮其社會職能，充分發揮市場機制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質量和效率，不僅可以減輕政府負擔，構建健全的社會保障體系，促進社會主義市場經濟體制的完善，建立多渠道、多層次、資源共享、長期穩定的醫保合作關系，而且在爭取更多資源投入到健康預防領域的同時，可促進醫療服務機構更加努力地去接近和符合經濟社會的市場要求，共同促進國民健康素質的提高。統計、衛生及相關部門應盡快建立和完善農村醫療衛生統計信息的采集、公示制度及其考核標準，對制定國家和地區的醫療發展政策，對醫療保障水平的設定，均有重要意義。

4.積極的國家稅收扶持政策。十屆全國人大第二次會議發表的《政府工作報告》指出中國五年內將全面取消農業稅，是國家對農村工作重視的具體表現。對切實為解決“三農”問題的項目政府給予優惠的政策鼓勵是非常必要的，也是切實可行的。開展農村醫療保險的保險公司如能得到國家稅收扶持，將會更加積極參與和投入造福億萬農民的事業中來。

保險公司必須進入中國農村醫療保險市場，也應該進入中國農村醫療保險市場，沒有保險公司進入這一市場中國農村醫療保險將不能形成一個完整的社會保障體系。政府在改善農村醫療環境，加速衛生體制改革，創造寬松的保險環境的同時，保險公司也應積極做好進軍農村醫療保險市場的各項準備，既是為政府分憂，為農民謀利，農村醫療保險也將是保險公司新的市場增長點。