醫療保險改革論文

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摘要：醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種，這是因為，醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構，而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

關鍵詞：醫療保險勞保改革公費藥品......

中國城鎮職工的醫療保險制度包括適用于國家機關、事業單位工作人員的公費醫療制度和適用于國有企業職工的勞保醫療制度。集體企業職工參照適用國有企業醫療保險制度。

1952年政務院的《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》確立了新中國的公費醫療制度。公費醫療由起初適用于機關事業單位工作人員逐步擴大到革命傷殘軍人和大學生。其經費來源于各級財政撥款。公費醫療核準定額，1961年以前，國家機關工作人員每人每年18元，以后多次調整逐步提高，到1993年，三個直轄市達到206元。由于保障范圍的擴大和醫療費用的提高，尤其是醫療費的實際支出大于規定的數額（例如，1964年，規定每人每年為26元，但實際支出為34.4元），國家在醫療保險方面的負擔越來越重。1952年制度剛建立時，有400萬人享受待遇，到了1995年，享受公費醫療的人數增加到了3400萬人，醫療費支出約110億元。[1]

1951年頒布的《勞動保險條例》確立了適用于國有企業職工及其供養的直系親屬的勞保醫療制度。勞保醫療費用從勞動保險基金項目下支付。1969年以后，勞保醫療費不再在企業之間調劑，實際上成為“企業勞保醫療”。1956年參加勞保醫療的國有企業職工1600萬人，集體企業職工700萬人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫療的職工為1.14億人，占職工人數的76.5%，占城鎮從業人員的65.7%，當年醫療費支出約446億元。[2]在我國經濟發展水平低，醫療資源匱乏的情況下，由于享受公費醫療的人員和勞保醫療的人員以及醫療提供者不承擔任何經濟責任，醫療費用缺乏控制機制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫療費用增長迅速，浪費嚴重。這種建立在計劃經濟體制下的醫療保險制度，在經濟體制改革和建立市場經濟的情況下，必然喪失生存基礎，必須進行改革。

1．醫療保險制度的現狀

（1）公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主，國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一，實踐表明比較好的做法是，患者負擔一定比例的門診和住院費用，年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額，超支部分由單位負擔。但是，這種做法一方面沒有全面推開，許多地方仍在沿用實報實銷的制度；另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時，還需自己籌措資金予以彌補，但是這種責任分擔是極其有限的，它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存，例如將醫療費用包給醫院管理或者由享受單位管理，從全國來看，多數選擇由醫院管理的辦法。

（2）勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是：實行國家、集體和個人合理負擔，逐步建立多種形式的醫療保險制度。1992年勞動部頒發了《關于試行職工大病醫療費用社會統籌的意見》，職工大病醫療費用社會統籌是勞保醫療改革涉及到的主要內容，所謂大病醫療費用社會統籌是指選擇某些醫學上劃為大病、醫療費用開支較大的病種，通過醫療費用由國家、企業和職工三方合理負擔的方式，使得職工在患有大病時能夠得到醫治。到1993年底，全國已有225個市縣、262萬職工參加了大病統籌。[3]大病統籌雖然只在企業進行，沒有涉及國家機關和事業單位，但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。

（3）現行的醫療保險制度。1993年11月中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，明確提出“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合”的改革方向，由此中國城鎮職工醫療保險制度改革進入了新的階段。1994年4月，經國務院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》，并在九江和鎮江進行試點，之后不斷擴大試點城市，到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。[4]在多年試點、總結經驗的基礎上，1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度，決定頒布之后，全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。決定的內容主要有以下幾個方面：

第一，覆蓋范圍?！皼Q定”將職工醫療保險的覆蓋范圍統一為“所有城鎮職工”，即城鎮所有用人單位，包括企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，企業包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等。對于數量龐大的鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，是否參加基本醫療保險，“決定”將其權力下放給各省、直轄市、自治區人民政府，這就為城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的進一步擴大，留下了非常大的發展空間。

第二，屬地化管理原則。所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在地區的基本醫療保險。同一統籌地區適用統一政策。基本醫療保險基金實行統一籌集、統一管理和使用。中央和?。ㄗ灾螀^、直轄市）兩級機關和所屬企業、事業單位都要參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。這就打破了長期以來機關與企業以及行業之間的界限，將單位保險、企業保險逐步社會化，使單位企業保險轉變為社會保險。

第三，統籌層次。在我國目前經濟發展水平比較低、財政和企業承受能力有限的情況下，在何種層次上實行屬地化管理，是一個比較復雜的問題。于是“決定”對統籌層次作了比較靈活的規定，即原則上以地級以上行政區（地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（縣級市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍實行統籌。決定對于統籌層次的規定，雖然考慮到了各地經濟發展水平和醫療消費水平的差異，但是，從我國目前改革醫療保險制度所面臨的復雜情況看，在短期內建立職工基本醫療保險制度，對各級政府尤其是統籌地區一級政府來說，是一個非常艱巨的任務和十分嚴峻的考驗。

第四，社會統籌與個人帳戶相結合。“決定”將基本醫療保險的籌姿機制從過去的幾乎完全由單位或財政繳費改革為由用人單位和職工個人共同繳費，國家財政只負擔管理機構的行政管理費用和一些特殊人群的部分醫療補助費，國家還對企業繳納的社會保險費在稅前列支。醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶基金構成，用人單位的繳費率為職工工資總額的6%，職工個人繳費率為本人工資的2%。職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫療保險費，30%記入個人帳戶，70%為社會統籌基金，這樣個人帳戶資金占基本醫療保險基金總額的47.5%，統籌基金占52.5%。各地也可以根據當地個人帳戶支付范圍和職工年齡結構對比例進行調整。要劃定個人帳戶和社會統籌的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。社會統籌的起付標準原則上為當地職工年平均工資的10%，最高支付限額為當地職工年平均工資的4倍。[5]起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人支付，即只有個人帳戶用完、而且自己又花費了一定數額的醫療費后，才可以進入統籌基金。起付標準以上、最高支付額以下的醫療費用，在個人承擔一定比例以后，從社會統籌基金中支付。超過最高支付額的，自行解決。統籌基金的起付標準、最高支付限額以及起付標準以上最高支付額以下個人負擔的醫療費用比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

第五，建立多層次醫療保障體系。“決定”指出，我國醫療保險基金只提供基本醫療，但是在建立具有強制性的職工基本醫療保險的同時，對于一些特定的社會群體，應當根據需要與可能，建立多層次的醫療保障體系來予以滿足。首先，為公務員提供醫療補助，以保證原來的醫療待遇不降低。關于事業單位應不應該建立醫療補助制度，有學者認為，由于事業單位經費不完全依靠國家財政撥款，所以事業單位應當根據自己的實際情況，決定是否建立醫療補助制度。[6]其次，允許建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門同意后列入成本。企業補充醫療保險也可以由商業保險公司經辦，在這方面廈門市有比較成功的經驗，值得參考。[7]再次，保持180多萬離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第六，進行醫藥管理體制的配套改革，使醫療保險改革與醫療和醫藥體制的改革同步進行。在醫療保險改革的過程中，始終沒有解決因藥價和服務費的暴漲而導致的醫療費用不斷上漲的問題，這是由“以藥養醫”的醫藥管理體制造成的。據統計，1978年，國有經濟單位職工的醫療費支出28.3億元，到了1997年醫療費竟增長到773.7億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。[8]究其原因主要是因為醫療保險改革只針對保險覆蓋范圍、醫療保險費的籌措、支付方式、管理機構等問題，而沒有顧及醫與藥的管理體制、醫療資源的配置機制、對醫療機構的補償[9]等與醫療保險密切相關的問題。為此，決定確定了基本醫療服務的范圍和標準；提出基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理；建立醫藥分開核算，分別管理制度，切斷醫生收入與醫院售藥收入之間的聯系；適當提高醫療技術勞務價格等。

1998年國務院決定頒布以后，醫療保險制度改革在全國推開，到2000年底，全國349個地級以上醫療保險統籌地區中，有320個地、市出臺了實施方案，其中有284個地、市開始組織實施，醫療保險覆蓋人數達到4300萬。[10]

醫療保險制度改革將醫療保險的覆蓋面從原來的國有企業和部分集體企業職工擴大到城鎮幾乎所有有雇傭關系的職工身上；將原來的由國家和企業包攬改革為政府、企業、職工三方責任分擔，強化了個人的保障意識；使原來的單位和企業保險通過社會統籌、建立社會統籌基金逐步轉變為社會醫療保險；建立了適合中國國情的基本醫療保險和多層次的醫療保險制度；實行屬地化管理原則，打破了國家機關、事業單位和企業以及不同所有制企業之間的界限，保證了醫療保險的社會化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。

2．醫療保險制度的問題及對策

醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種，這是因為，醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構，而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

（1）醫療保險制度在改革之前實行現收現付的籌資和支付形式，改革以后的醫療保險實行“個人帳戶與社會統籌相結合”的籌資模式，即職工個人繳納的醫療保險費（本人工資的2%），全部記入個人帳戶，用人單位繳納的醫療保險費（職工工資總額的6%）的30%記入個人帳戶，70%記入社會統籌帳戶。起付標準（當地職工年平均工資的10%）以下的醫療費從個人帳戶中支付或由個人支付，起付標準以上、最高支付限額（當地職工年平均工資的4倍）以下的醫療費，從統籌基金中支付。超過最高支付限額的醫療費用自行解決。（統籌范圍原則上以地級以上行政區為統籌單位，北京、上海、天津在全市范圍實行統籌）。這一改革是不成功的，主要的問題在于：實行個人帳戶和社會統籌相結合的集資和支付模式后，個人帳戶的積累如果本人由于健康而不用于支付醫療費的話，就可以長期存在帳戶中，以至于越積累越多而得不到使用；而生病多的人，個人帳戶的錢不夠用，甚至總是空帳，而不能從統籌資金中支付。由于從統籌資金中支付也是有限的，所以，不論各地怎么確定個人帳戶和社會統籌的繳費比例，這種設計都不能發揮醫療保險互濟和共同抵御風險的功能。醫療保險與養老保險不同，老年是人們必經的一個生命歷程，而且是人一生中最被動的階段，所以，人們將老年的風險分攤到在職階段，即在職期間通過繳納養老保險費為自己儲存盡可能多的養老金，使自己的晚年在沒有大的經濟顧慮的狀態下度過。而疾病是一個不可預測的事情，國家設立醫療保險旨在通過這種帶有強制性的共同承擔責任的聯盟，使所有參加醫療保險的人參與風險調整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之間進行調整。而且這種強制和調整是公平的，因為誰也不能知道自己會不會生病、會在什么時候生病和生什么樣的病，一旦生了重病，負擔將落在公眾身上。醫療保險之所以是能夠從經濟上承擔風險的聯盟，是因為在有人生病的時候，大多數人是健康的和繳納醫療保險費的。[11]所以，我們需要對已經改革了的醫療保險制度進行再改革，即醫療保險的籌資只能采取社會統籌模式，支付只能采取現收現付方式。

（2）按照1998年國務院《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納醫療保險費。由于退休人員個人帳戶沒有積累，醫療費用支出又多，個人帳戶積累不多的中年職工陸續退休又使得退休隊伍不斷擴大，所以退休人員的醫療費用占去社會統籌基金的將近一半（1997年為43.8%[12]），這就給醫療保險統籌基金造成很大壓力。解決這個問題的最好辦法是國家通過財政撥款為已退休人員提供?？顚Ｓ玫尼t療保險費補貼，或者進行產權置換，將國有資產的相當一部分劃為包括醫療保險在內的社會保險基金，解決老職工個人帳戶和資金虧空問題。另外，目前不斷增加的失業和下崗職工的基本生活費，養老、醫療、失業保險費都由失業保險機構和再就業服務中心發放和繳納。在不久的將來，當失業保險制度代替了下崗制度以后，要為失業人員建立基本醫療保險制度，醫療保險費應由失業保險機構按照一定比例支付。

（3）按照1998年國務院《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，各種類型企業的勞動者都要參加基本醫療保險，但是在許多地方，只有具有城鎮戶口的勞動者才參加基本醫療保險，而長期在城鎮務工經商的外來流動人口、有一定規模的鄉鎮企業的職工卻沒有參加。還有，許多地方機關事業單位與企業改革不同步或者醫療待遇標準不一，沒有體現出公平化的原則，所以需要建立統一的繳費和待遇制度，并進行統一管理。此外，在計劃經濟時期享受一定公費醫療和勞保醫療待遇的職工家屬也被排除在基本醫療保險之外。這些問題也是在今后繼續改革時必須考慮和予以解決的問題。

（4）政事分開，建立獨立于政府或政府部門、具有相對獨立的經營決策權的、是獨立的事業法人的社會保險經辦機構。社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和支付，機構的事業費由各級財政解決。在機構內部管理體制上，要建立預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。在外部設立了三種監督制度，即各級勞動和社會保障部門以及財政部門的行政監督，審計部門的審計監督，由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家組成的外部監督機構，對醫療保險基金的管理和使用進行監督。由于我國的社會保險經辦機構隸屬于各級勞動和社會保障部門，社會保險的管理和營運不分，國際上普遍采用的以上第三種行之有效的監督方式，在我國無法適用。所以，我國應盡快建立獨立于的政府部門的社會保障經辦機構，強化外部監督，才能確保社會保險基金的安全性。

[1]陳佳貴主編：《中國社會保障發展報告（1997-2001）》，社會科學文獻出版社2001年版，第77頁。

[2]陳佳貴主編：《中國社會保障發展報告（1997-2001）》，社會科學文獻出版社2001年版，第77頁。

[3]宋曉梧：《中國社會保障制度改革》，清華大學出版社2000年版，第111頁。

[4]陳佳貴主編：《中國社會保障發展報告（1997-2001）》，社會科學文獻出版社2001年版，第101頁。

[5]社會醫療保險基金按一定比例籌集決定了基本醫療保險只能承擔有限責任，敞開報銷是不可能的。鎮江市和九江市在試點初期沒有確定封頂線，結果有些大病患者一年報銷幾十萬甚至上百萬，致使統籌帳戶超支。于是根據多數試點城市的經驗，將最高支付限額確定為當地年平均工資的4倍。

[6]陳佳貴主編：《中國社會保障發展報告（1997-2001）》，社會科學文獻出版社2001年版，第99頁。

[7]廈門市規定社會醫療保險統籌基金的最高支付限額為4萬元。對超出支付限額的醫療費用通過補充醫療保險支付。廈門市職工醫療保險管理中心按每人每年24元的標準（其中個人帳戶提取18元，統籌帳戶提取6元）在中國太平洋保險公司投了職工醫療險。參保職工發生超過4萬元的醫療費，保險公司支付其中的90%，個人承擔10%，每人每年由補充醫療保險支付的最高限額為15萬元。1997年廈門市參加補充醫療保險的職工23萬余人，繳納補充醫療保險費463萬余元，申請索賠313人次，獲得賠付的有150人次，其中最高賠付案例為10萬余元，如果都能得到賠付，賠付金約為247萬元，仍低于554萬元的總補充醫療保險基金。宋曉梧：《中國社會保障制度改革》，清華大學出版社2000年版，第131頁。

[8]《中國統計年鑒》（1998），中國統計出版社1998年版，第139頁。

[9]中國醫療機構的成本補償來自政府投入、服務收費和藥品加成收入三塊。長期以來，醫療服務價格偏低，沒有體現出醫務工作者的技術水平和勞動價值，造成醫療機構成本補償不足。為此，國家允許醫院零售藥品，并免征流轉稅和所得稅，銷售額全部歸醫院，于是醫生開大處方，開貴重藥品，賣藥創收，造成“以藥養醫”的體制。

[10]林嘉：《社會保障法的理念、實踐與創新》，中國人民大學出版社2002年版，第223頁。

[11][德]霍爾斯特?杰格爾：《社會保險入門》，劉翠霄譯，中國法制出版社2000年版，第7頁、第23頁。