社區(qū)基本成本測算管理論文

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預(yù)防服務(wù)是一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過分析社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，可以為政府預(yù)防經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考依據(jù)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。結(jié)果表明，預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入與目前開展服務(wù)實(shí)際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入，按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源、規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)、改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑。

關(guān)鍵詞社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)成本測算

政府財(cái)政撥款是社區(qū)預(yù)防服務(wù)的主要經(jīng)費(fèi)來源。通過分析當(dāng)前社區(qū)預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，能為政府預(yù)防經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考依據(jù)，合理配置有限的預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。

一、材料與方法

(一)資料來源與收集方法

由醫(yī)院人事部門或辦公室提供該院所有預(yù)防服務(wù)人員的基本情況；與社區(qū)預(yù)防服務(wù)相關(guān)的各種財(cái)務(wù)收入和支出數(shù)據(jù)均由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門提供。通過面對面訪談形式調(diào)查所有從事社區(qū)預(yù)防服務(wù)的相關(guān)人員，獲得其各項(xiàng)服務(wù)的工作量及每項(xiàng)服務(wù)平均耗費(fèi)的工作時(shí)間，6家社區(qū)醫(yī)院中共有151名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員，其中有27人為社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理人員，承擔(dān)區(qū)縣衛(wèi)生行政部門委托的社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，故予以剔除。124名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員中，119人為在職職工，其中專職75人，兼職44人；另外5人為聘用人員，各種費(fèi)用和收入的主要構(gòu)成如下：

1．人員費(fèi)用在職成本由以下5個(gè)部分組成：①工資：基本工資、職稱／職務(wù)工資、工齡工資；②津貼：本市和國家規(guī)定的各種津貼、防保津貼、其他津貼；③獎(jiǎng)金：固定獎(jiǎng)金和其他各種獎(jiǎng)金；④醫(yī)院收入分配：超勞務(wù)收入和醫(yī)院其他收入分配；⑤社會(huì)保障和福利費(fèi)：養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)和住房公積金以及職工福利費(fèi)用。聘用人員的費(fèi)用就是聘用金。

2．預(yù)防服務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)用主要包括兩個(gè)部分：經(jīng)常性費(fèi)用和非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用。經(jīng)常性費(fèi)用指預(yù)防服務(wù)直接的物耗成本、辦公費(fèi)用；為便于統(tǒng)計(jì)，本研究將職工在職教育費(fèi)也歸入經(jīng)常性費(fèi)用。非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用主要包括大修購中醫(yī)院投入部分、直接用于預(yù)防或設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)而發(fā)生的交通／通訊等設(shè)備購買和房屋租賃／基建費(fèi)用。鑒于此類費(fèi)用與社區(qū)提供預(yù)防服務(wù)的關(guān)系較間接，具有一定的階段性與偶然性，因此,本研究未將其計(jì)入預(yù)防服務(wù)成本中，僅供分析參考之用。

3．預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)包括區(qū)縣財(cái)政撥款的防保專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與社區(qū)承擔(dān)的預(yù)防項(xiàng)目／課題經(jīng)費(fèi)。

（二）分析方法

調(diào)查資料用Epi－info6．0軟件錄入，用SAS6．12軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理筆分析。

1．社區(qū)預(yù)防服務(wù)各項(xiàng)目的人力投入由調(diào)查所得各服務(wù)項(xiàng)目的工作人日直接相加獲得。8小時(shí)／人／天為1個(gè)工作日，每年250個(gè)工作日。

2．兼職人員的人力投入根據(jù)其從事預(yù)防服務(wù)工作時(shí)間占總工作時(shí)間的比例折算后獲得。人員費(fèi)用根據(jù)其用于預(yù)防工作的時(shí)間比例進(jìn)行折算，計(jì)部分費(fèi)用。

3．醫(yī)院用于預(yù)防服務(wù)而發(fā)生的各種其他費(fèi)用，除預(yù)防服務(wù)的直接物耗成本外，其他費(fèi)用均按預(yù)防服務(wù)投入的人力占全院衛(wèi)技人員的比例進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

4．基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目成本以城市社區(qū)的各項(xiàng)目平均人力投入和人日成本為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。部分未全部開展的項(xiàng)目以開展社區(qū)的平均人力投入為測算標(biāo)準(zhǔn)。

二、結(jié)果與分析

（一）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的人力投入與人力成本

經(jīng)專家咨詢確定的86個(gè)基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目中(1)，6個(gè)社區(qū)目前均已開展的共有46項(xiàng)，另有12項(xiàng)僅在部分社區(qū)開展或試點(diǎn)，其余28項(xiàng)尚未開展。

1998年，6個(gè)區(qū)已經(jīng)或試點(diǎn)開展的58個(gè)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的人力投入共為12191.1人日，其中2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)2505.8人日，4個(gè)城市社區(qū)9685.3人日(見表1)。預(yù)防服務(wù)人力投入占預(yù)防服務(wù)人員總工作時(shí)間的比例平均為47.8％，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為37.1％，城市社區(qū)為51.7％。

從不同優(yōu)先順序的服務(wù)項(xiàng)目類別看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)每萬人口預(yù)防服務(wù)人力投入均高于城市社區(qū)(見表1)。除部分項(xiàng)目類別城鄉(xiāng)的服務(wù)內(nèi)容有較大差別，如第Ⅳ、Ⅴ類服務(wù)項(xiàng)目中除四害和寄生蟲病防治任務(wù)外，不同社區(qū)區(qū)域范圍、預(yù)防服務(wù)半徑、服務(wù)目標(biāo)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特性、服務(wù)項(xiàng)目開展的廣度與深度、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率都直接影響預(yù)防服務(wù)的實(shí)際人力投入。

1998年社區(qū)預(yù)防服務(wù)專職和兼職人員的年均人員費(fèi)用分別為2.23萬元／人和2.63萬元／人。由于兼職人員大部分為臨床醫(yī)生，與職稱相關(guān)的工資以及與勞務(wù)收入有關(guān)的獎(jiǎng)金和有償收入分配均高于專職預(yù)防服務(wù)人員。

（二）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用

1．經(jīng)常性費(fèi)用1998年城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院為開展預(yù)防服務(wù)而花費(fèi)的經(jīng)常性支出分別為20.1萬元和19.2萬元，其中，預(yù)防服務(wù)物耗分別占60.4％和67.2％(見表2)。城市社區(qū)醫(yī)院對預(yù)防服務(wù)人員的在職教育比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)重視，其在職教育費(fèi)用占經(jīng)常性費(fèi)用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)高出11.7個(gè)百分點(diǎn)。

2．非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用大型修購項(xiàng)目費(fèi)用僅包括與預(yù)防服務(wù)有關(guān)的項(xiàng)目，并且只計(jì)算醫(yī)院投入的費(fèi)用部分，沒有包括財(cái)政投入或其他撥款。6個(gè)社區(qū)中有5個(gè)社區(qū)醫(yī)院1998年進(jìn)行了業(yè)務(wù)用房的修繕，數(shù)額3萬至40余萬不等(見表3)。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)的費(fèi)用主要是用于服務(wù)點(diǎn)日常開支，為服務(wù)人員配備必要的交通及通訊設(shè)備等。大部分服務(wù)點(diǎn)的用房是由社區(qū)免費(fèi)提供或象征性地少量付費(fèi)，但個(gè)別社區(qū)醫(yī)院每月為每個(gè)服務(wù)點(diǎn)需支付2600元房租。

（三）社區(qū)預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用和人日成本

預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用只計(jì)算與預(yù)防服務(wù)提供直接相關(guān)的人員費(fèi)用和經(jīng)常性業(yè)務(wù)費(fèi)用。1998年6個(gè)社區(qū)平均每萬人口花費(fèi)8.6萬元用于社區(qū)預(yù)防服務(wù)提供，其中城市社區(qū)為7.0萬元／萬人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為19.0萬元／萬人口(見表4)，人員費(fèi)用平均占社區(qū)預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用的86％。

按預(yù)防服務(wù)人員實(shí)際的人力投入計(jì)算其人日成本。1998年6個(gè)社區(qū)為居民提供1個(gè)人日的預(yù)防服務(wù)平均花費(fèi)227元，其中城鄉(xiāng)社區(qū)分別為203元／人日和321元／人日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)比城市高出58％。

（四）社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的分類別成本

從社區(qū)目前已經(jīng)開展的預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目類別看，約86％(7.41萬元／萬人口)的成本花費(fèi)在前3類預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目上，其中第Ⅰ類占58.4％，第Ⅱ、Ⅲ類分別占15.1％和12.7％(見表5)。城市社區(qū)前3類預(yù)防服務(wù)的成本所占比重比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)更大，說明其較為重視基本預(yù)防服務(wù)的普及度。

(五)社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的項(xiàng)目成本

以1998年上海城市社區(qū)預(yù)防服務(wù)的平均質(zhì)量和效率水平為居民提供如表6所列的前3類共39項(xiàng)基本預(yù)防服務(wù)，每萬人口的基本預(yù)防服務(wù)成本約為7萬元。

(六)社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)

目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)的經(jīng)費(fèi)主要來源于各區(qū)縣財(cái)政按社區(qū)人口數(shù)下?lián)艿姆辣ｍ?xiàng)經(jīng)費(fèi)，撥款額度各地區(qū)不相一致，與區(qū)縣財(cái)政收入及政府對預(yù)防工作的重視程度緊密相關(guān)。1998年6個(gè)社區(qū)的平均撥款強(qiáng)度為每萬人口5.87萬元，較高的社區(qū)為7萬／萬人口左右，較低的不到4萬元／萬人口。三、討論

預(yù)防服務(wù)是一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，在一般的市場機(jī)制下由于個(gè)人收益低于社會(huì)收益而產(chǎn)生的需求不足只能造成低水平的供求均衡。為了促進(jìn)這一類具有成本效果的服務(wù)得到有效利用，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過對社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測算，可以為政府對社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及制定社區(qū)預(yù)防服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考。

(一)預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入與開展服務(wù)實(shí)際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入

從總體水平看，目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)來自財(cái)政撥款平均為5.87萬元／萬人口，如果社區(qū)醫(yī)院不能通過其他渠道獲得補(bǔ)貼，就不能滿足每萬人口平均8.6萬元的實(shí)際開支需要。從單個(gè)社區(qū)醫(yī)院水平看，除個(gè)別城市社區(qū)外，大部分社區(qū)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)獲得財(cái)政撥款的額度不能滿足實(shí)際需要，社區(qū)醫(yī)院需要通過其他渠道取得額外補(bǔ)貼。當(dāng)然，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中有一小部分來自有償預(yù)防服務(wù)，或者是政策允許的收費(fèi)服務(wù)，如婦幼保健門診、腫瘤病人門診隨訪等，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)登記不能將這部分預(yù)防服務(wù)收入與臨床門診收入?yún)^(qū)分開來，預(yù)防服務(wù)自我補(bǔ)償能力還不得而知。但是，正是由于大部分預(yù)防服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助不足，而小部分預(yù)防服務(wù)可收費(fèi)補(bǔ)償，使得社區(qū)醫(yī)院不可避免地產(chǎn)生諸如忽視預(yù)防、重視醫(yī)療、忽視免費(fèi)預(yù)防服務(wù)，重視收費(fèi)服務(wù)、預(yù)防服務(wù)不到位，不深入等行為扭曲現(xiàn)象，影響了預(yù)防服務(wù)的效果體現(xiàn)。

另外，本研究計(jì)算的預(yù)防服務(wù)成本只包含了服務(wù)人員的勞務(wù)成本和開展服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)與物耗，沒有體現(xiàn)醫(yī)院行政管理、后勤服務(wù)、固定資產(chǎn)折舊及大型修理基金提成等間接成本。

還需要指出的是：(1)目前，開展的社區(qū)預(yù)防服務(wù)與完整的基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目之間尚有較大差距，平均消耗的8.6萬元／萬人主要用于58項(xiàng)已開展和部分開展的項(xiàng)目，約占應(yīng)開展服務(wù)項(xiàng)目的67％，且各社區(qū)項(xiàng)目開展的范圍也存在較大差異。如以目前社區(qū)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)全面開展這些服務(wù)項(xiàng)目，僅前3類較基本的項(xiàng)目就需7萬元／萬人左右。(2)目前，未開展的28個(gè)項(xiàng)目中有15個(gè)項(xiàng)目屬于前3類的基本預(yù)防服務(wù)范疇，主要集中在慢性病的預(yù)防上，是當(dāng)前急需解決的主要健康問題，也是居民迫切需要的預(yù)防服務(wù)重點(diǎn)，具有面廣、量大、長期的特點(diǎn)，一旦開展需要大量的經(jīng)費(fèi)。人群中各種與慢性病密切相關(guān)的不良生活方式和行為的比例有增無減(2)，人口老齡化和農(nóng)村城市化(3)等因素，都預(yù)示著慢性病在一段時(shí)間內(nèi)將呈上升趨勢，相應(yīng)的預(yù)防服務(wù)需求將會(huì)進(jìn)一步增加。(3)上海市1998年的甲乙類傳染病發(fā)病處于歷史較低水平(4)，社區(qū)耗費(fèi)的人力與物力相對較少，但傳染病傳播流行的各種危險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)仍然廣泛存在。在將來一段時(shí)期內(nèi)不能排除傳染病發(fā)病的周期性波動(dòng)，發(fā)病率出現(xiàn)反彈的可能。在這種情況下，預(yù)防傳染病所需的經(jīng)費(fèi)也將大幅增加。因此，為社區(qū)預(yù)防服務(wù)調(diào)撥充足的財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)是保證并加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防服務(wù)的重要前提。

(二)按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源，規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)內(nèi)容，改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑

本研究基本確定了當(dāng)前和今后3～5年內(nèi)社區(qū)應(yīng)開展的86項(xiàng)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，以及提供這些服務(wù)的優(yōu)先次序，如能同時(shí)制定相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算制度與配套的服務(wù)規(guī)范、提高服務(wù)效率，可使有限的資源最大限度地保障基本預(yù)防服務(wù)需要，真正“把錢花在刀刃上”。

1．提高服務(wù)和管理效率農(nóng)村社區(qū)不論在預(yù)防服務(wù)人力投入，還是在服務(wù)成本上都比城市地區(qū)高，這一方面是因?yàn)椋?1)農(nóng)村社區(qū)區(qū)域面積大，人口少，居住相對分散，預(yù)防服務(wù)人員要為居民提供服務(wù)，尤其是上門服務(wù)所需時(shí)間就長，開設(shè)的各類門診實(shí)際服務(wù)人數(shù)相對較少，規(guī)模效益低；(2)農(nóng)村社區(qū)的疾病譜和衛(wèi)生狀況較為復(fù)雜，傳染病、寄生蟲病防治任務(wù)仍然繁重，而人口老齡化以及與此相關(guān)的各種慢性疾病的患病情況與城市相仿，加上大量外來人口聚集，農(nóng)村水糞管理等工作，使農(nóng)村社區(qū)的預(yù)防服務(wù)工作量大大增加?鴉另一方面也反映了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院服務(wù)與管理效率的相對低下。

目前，城市和農(nóng)村社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員除了直接提供正式項(xiàng)目的預(yù)防服務(wù)之外，其工作內(nèi)容還有：(1)預(yù)防服務(wù)工作中較多的突擊性任務(wù)；(2)各專業(yè)項(xiàng)目的各種月度、季度、年度報(bào)表繁多，花費(fèi)大量時(shí)間；(3)除專業(yè)培訓(xùn)外，各專業(yè)項(xiàng)目會(huì)議也耗費(fèi)相當(dāng)時(shí)間。因此，有必要通過預(yù)防服務(wù)人員自身和上級業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)兩個(gè)層次上來削減無謂或低效工作項(xiàng)目，切實(shí)提高服務(wù)人員的工作飽和度。

2．規(guī)范具體的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容上缺少明確的指導(dǎo)，許多具體項(xiàng)目沒有現(xiàn)成的技術(shù)規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量沒有標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)預(yù)防人員做多少是多少，隨意性較大。對于這些項(xiàng)目應(yīng)盡快組織力量制定相應(yīng)的工作和技術(shù)規(guī)范，以及考核與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以保證預(yù)防服務(wù)的質(zhì)量。