商業保險公司健康管理服務分析

導語：商業保險公司健康管理服務分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1優勢（Strengths）

1.1控制經營成本，降低賠付支出的動機。近年來，我國商業健康保險得到長足發展，2010—2018年，商業健康保險原保費收入從677.47億元迅速增長至5448.13億元，增速居所有險種之首，其中健康險占全行業保費收入的比重從4.66%增長到14.33%。但與此同時，賠付率居高不下，醫療費用難以控制，商業保險公司經營成本不斷增加（見圖1）。究其原因，一是被保險人風險特征的不穩定性和疾病風險的不確定性，加大了健康險費率厘定和產品設計的難度；二是以費用補償為主要特征的保險產品忽視了個體健康狀況及其影響因素；三是第三方付費機制一定程度上助長了醫療費用的不合理上漲。而將健康險融入健康管理，實現健康服務的全產業鏈閉環發展，可以從源頭上提高個體的健康素質，降低患病風險，監督醫療行為，減少賠付支出，進而降低經營成本、提高盈利水平，這是商業保險公司開展健康管理服務最大的內在動力。1.2控制道德風險和逆向選擇的動機。道德風險和逆向選擇是影響健康險發展的重要因素，其產生的根本原因是保險市場的信息不對稱。由于保險公司和被保險人掌握的信息不同，被保險人往往可以利用信息優勢做出有利于自身的決策，而保險公司為了減少損失只能提高保費，導致健康險門檻被提高[2]。通常，逆向選擇發生在投保環節，道德風險發生在賠付環節。而健康管理為投保人建立以健康檔案為核心的網絡信息平臺，將分散的醫療資源有效整合，進行高效的信息傳導和共享，以此實現對整個健康流程的監控和追蹤，在很大程度上減少了道德風險和逆向選擇的發生，營造了更有利于保險公司發展的市場環境。1.3豐富的客戶資源和專業的營銷服務團隊。近年來，隨著經濟發展和人們生活水平的提高，居民保險意識不斷增強，保險公司積累了豐富的客戶資源。據統計，2017年我國保險深度和保險密度分別是4.42%和2646元/人，較2007年分別增長50%和397%，反映出保險在國民經濟和人民生活中的作用日益凸顯[3]。商業保險公司積累的客戶可以成為其健康管理服務的潛在客戶，前期可以通過附加和增值服務等形式對潛在客戶進行深度開發。同時，保險公司可以依托專業營銷服務團隊開展健康管理服務推廣業務，擴大市場規模。1.4前期嘗試積累了寶貴經驗。從2010年開始，我國商業保險公司開始嘗試布局健康管理產業，以股權投資、戰略合作等方式自建或共建健康體檢機構、專業健康管理機構、綜合醫院及專科醫院。例如，2013年中國平安與凱雷投資集團、凱輝私募股權投資基金共同投資美年大健康集團；2014年陽光人壽保險股份有限公司與濰坊市政府合作建立“保險+醫療”模式的大型三級綜合醫院；2015年中國人壽投資香港最大的醫療集團———康健國際醫療集團，并成為最大股東；2018年泰康人壽戰略投資拜博口腔醫療集團51.56%的股權，與健康險形成良好的協同效應。此外，各保險公司利用“互聯網+健康”的思路搭建健康管理平臺，如2015年平安集團的“平安好醫生”APP上線，太平人壽和9號健康合作推出“康訊360”健康管理服務平臺。商業保險公司開展健康管理服務的前期實踐，為今后進一步整合醫療資源，進行健康管理和健康保險的深度融合提供了寶貴經驗。

2劣勢（Weaknesses）

2.1資金投入和市場回報的矛盾。2017年，經保監會批準開展健康保險業務的公司149家，其中專業健康保險公司7家，經營健康管理服務的保險公司寥寥可數。原因在于，保險公司涉足健康管理服務領域初期需要較大規模的資金投入，在健康管理發展不成熟、前景不明朗的階段，開展健康管理服務的主要是一些資金實力強、市場規模大、風險承受能力強的商業保險公司，更多公司持觀望態度，不敢貿然進入這一全新領域。2.2資源整合能力有限。健康管理環節大體可以分為前端、中端和后端。前端即健康體檢、評估和疾病預防；中端即合理分配醫療資源，治療過程，控費提效；后端即護理、康復等持續健康管理過程。保險公司開展健康管理，最終是要打通前端、中端和后端，形成以大健康為中心的全產業鏈完整閉環[4]。而在整合資源的過程中會遇到以下問題。一是網絡信息平臺建設成本高，技術難度大。網絡信息平臺是保險公司進行健康監測、評估、醫療費用結算及健康追蹤的重要依托，當前商業保險公司未與健康管理機構、醫療機構及醫療保險部門實現健康信息共享，各部門自建系統，管理效率不高；同時導致被保險人重復檢查，醫療成本增加[5]。另外，保險公司對健康管理數據收集和處理能力不足，即使打通數據系統，實現真正的信息共享也面臨一定技術難度。二是商業保險公司在與醫療機構的談判中處于弱勢。因自建醫療機構或參與股權投資成本較高，又無法解決覆蓋面和自主選擇性的問題，保險公司開展健康管理服務大多選擇與醫療機構合作的形式，通過談判確定合作協議。因此，保險公司與醫療機構的談判能力決定了醫療機構提供的服務項目和價格，以及醫療機構能否主動降低成本，選擇最合理的診療方案。而商業保險公司由于掌握的健康險資金有限，無法像社會醫療保險機構一樣具備較強的談判能力，在與醫療機構的談判中處于弱勢。三是保險產品與健康管理服務融合度低。商業保險公司經營的健康管理產品，可以作為保險合同附加條款，將成本疊加在保費中，也可以獨立定價，成為獨立的產品。而這都限定在保額較大和具備較強經濟實力的高端客戶群體，沒有擴展到大眾群體，很大程度上限制了保險產品與健康管理服務融合發展的廣度和深度，導致其優勢并未完全體現。2.3干預醫療服務的能力不足。醫療服務具有很強的專業性，不具備可比性，費用難估算，行為難評估。而商業保險公司作為營利性組織，追求盈利是其最高準則。在此過程中，保險公司出于控制成本的考慮，在缺乏一定的約束和激勵機制下，無法調動醫療機構積極性，導致服務體驗差、客戶評價低。此外，商業保險公司不具備醫療技術評價能力，無法科學地監控、干預和評價醫療行為。

3機會（Opportunities）

3.1國家政策的支持。2012年《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》（保監發〔2012〕73號）以來，國家先后出臺多部政策規范，支持商業保險公司創新健康保險產品，與醫療、體檢、護理等機構合作，構建健康服務產業鏈，提供健康管理服務，發展健康管理組織等新型組織形式。2017年，國務院新修訂的《健康保險管理辦法》（征求意見稿）最大的亮點便是加入了健康管理服務與醫保合作的內容，并且專章規定。國家政策的支持為保險公司開展健康管理服務提供了法律基礎，營造了良好的政治、經濟和社會環境。3.2人口老齡化和疾病譜的變化。當前我國面臨著嚴峻的人口老齡化挑戰，2017年我國65歲以上的老年人口已超過1.5億人，占總人口的11.4%。與其他人群相比，老年人口患病概率更高，醫療費用需求更大，占用的醫療衛生資源更多。同時，隨之而來的是失能老人數量增加，老年人口護理、照料需求也日益增加，對健康的渴求越發強烈。此外，隨著疾病譜的變化，慢性病已成為嚴重威脅居民健康的一類疾病，居民慢性病負擔日益加重。慢性病影響因素復雜，病程長，死亡率高，需早發現，早干預治療。人口老齡化和疾病譜變化對健康的威脅，為健康管理服務介入居民健康周期提供了廣闊的空間。3.3國內市場的廣闊前景。大健康產業作為國民經濟的重要組成部分，已逐漸成為驅動國家經濟發展的重要引擎。從產出規模來看，全球健康支出占GDP的比重逐漸增高，并且與經濟發展水平高度相關，美國作為健康產業最發達的國家，2011年健康產業支出占GDP的比重已達17.6%，人均醫療健康支出8658美元。我國健康產業雖發展較晚，但近年來市場規模增長迅速，具備廣闊的發展前景（見圖2）。%%%%%從產業結構來看，根據國際通行劃分標準，可將健康產業分為醫療產業、醫藥產業、保健品產業、健康管理服務和健康養老五大產業群。目前我國醫療產業和醫藥產業比重較大，以健康評估、咨詢服務、調理康復和健康保障為主的健康管理服務產業市場規模尚小，具備良好的發展空間[6]。3.4國際成功經驗可借鑒。健康管理在發達國家發展已相對成熟，也積累了很多實踐經驗。美國既有以藍盾（BlueShield）、藍十字（BlueCross）為代表的傳統醫療保險機構，又有凱撒醫療集團（KaiserPermanente）、聯合健康集團（UnitedHealthGroup）和安泰保險金融集團（Aetna）等通過整合醫療資源形成的新型健康管理機構。其中，凱撒醫療作為美國最大的健康管理組織，擁有2萬名簽約醫生、20萬雇員，為30%左右的美國居民提供健康管理服務。凱撒醫療通過自建和合作的方式建立了保險公司、醫院、醫生集團三位一體的封閉體系，形成了提供醫療服務并進行支付的商業閉環，為客戶提供健康管理服務，實現了自負盈虧的高效運行，業務范圍涵蓋了慢性病管理、健康規劃、醫藥科技、健康基金、健康保險、醫療服務、護理保健、醫療信息系統研發和疾病預防控制等整個大健康產業鏈。英國保柏集團（BUPA）和納菲爾德健康中心（NuffieldHealth）致力于在國家衛生服務模式（NHS）的基礎上為客戶提供個性化健康管理服務。其中，保柏集團是英國最大的健康保險公司，約70%的業務來自健康保險，業務已輻射全球，通過并購和合作的方式經營醫療和護理機構，建立健康管理平臺，為客戶提供優質的醫療保健和護理服務，與保險業務實現了深度融合[7]。

4威脅（Threats）

4.1激烈的市場競爭。開展健康管理服務并非商業保險公司的專利，還有來自社會其他主體的競爭。健康權作為一項基本人權，政府部門負有不可推卸的責任，而政府部門具備較強的行政干預能力，可借助健全的社區衛生服務機構和公立醫院，開展健康管理服務。此外，醫院可依托其專業的醫藥衛生人才，開設健康體檢中心，在健康管理中擁有較強的話語權及對醫療資源的控制權，并可借此向其他健康管理領域滲透，最終形成整合了健康產業鏈的醫療集團。對此，面對激烈的市場競爭，保險公司必須明確自身優勢和劣勢，揚長避短，開發個性化、差異化的產品，滿足市場多樣化需求，以期在市場競爭中脫穎而出。4.2缺乏頂層設計和配套服務設施。近年來，國家雖然鼓勵保險公司通過各種形式開展健康管理服務，但未出臺健康管理服務的行業標準、實施細則、體系流程、評估考核等具體規范，導致健康管理服務的標準化、專業化程度不高，服務質量參差不齊，產品定價無據可循。在保險公司與健康管理機構合作的操作層面，仍缺乏細則和制度安排，不利于合作的開展和行業的健康發展。此外，當前我國與健康管理相關的配套設施和人才儲備嚴重不足，健康管理、護理和康復以及老年照護等機構數量不多、服務質量較低和結構不合理等問題凸顯，相關從業人員如全科醫生、健康管理師、營養師、護理人員等缺口也較大。4.3醫藥衛生體制尚不健全。健康管理服務的開展是對衛生資源的重新整合，需在醫藥衛生體制框架下進行。當前我國醫藥衛生體制改革尚在進行，分級診療、公立醫院改革等難度較大，制度弊端并未完全革除，一定程度上制約了健康管理的發展。例如家庭醫生存在只簽約不服務現象，“預防—診療—康復—護理”的服務模式尚未建立，制約了居民的就醫選擇，不利于居民養成防病意識和基層首診的就醫習慣；科學有效的現代醫院管理制度尚未建立，制約了醫院與保險公司合作的決策自主權；醫保支付方式改革未完全到位，醫生的控費意識不強，不利于進一步降低醫療費用。

5結論

總體來說，保險公司開展健康管理服務優勢大于劣勢，機會大于威脅。但是，健康產業作為一個新興行業，必須承擔一定的投入和產出效益不確定風險。作為保險公司，應廣泛利用科學技術，建立健康管理大數據信息平臺，實現健康信息共享；通過構建合理的激勵和約束機制，與醫療機構建立風險共擔、利益共享的合作關系；圍繞健康管理服務開發相應的健康保險產品，實現健康管理與健康保險的深度融合；充分借鑒國外成功經驗的同時，注重本土化研究；提供符合保險公司特點的個性化、差異化健康管理服務，在多層次健康保障體系中明確自身定位。同時，國家應為保險公司開展健康管理服務營造良好的政策和法律環境，盡快出臺行業規范和實施細則，完善頂層設計；繼續深化醫藥衛生體制改革，破除體制弊端，為衛生資源的整合創造良好條件。

作者:孫向謙 宗蘇秋 單位:山西醫科大學管理學院