政府主導下醫療體系的完善改革

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摘要：針對醫療體系中的突出問題，從深層分析了醫療服務產品的屬性、以藥養醫模式形成的供求分析和共容利益理論框架下的共容利益主體的定位，提出政府為主導的對醫療服務產品的供給、以藥養醫模式的破解，最后建立政府主導下的共容利益優化模型。

關鍵詞：政府主導；醫療產品；共容利益；優化

一、問題的提出

2000年底，我國城鎮基本醫療保險制度已經初步建立。同時，我國仍積極探索與基本醫療衛生體制和藥品流通體制的配套改革。黨的十七大報告中強調：建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平，并著重強調了政府在改革中的責任。目前有關醫療服務體系改革代表性的觀點主要有“政府主導論”和“市場主導論”。

“政府主導論”：代英姿（2007）在《試論我國醫療體系改革的路徑》一文中認為“政府在居民醫療衛生方面應承擔更多的責任，醫療服務的融資應以政府為主”；朱銘來、丁繼紅（2007）在《我國醫療保障制度再構建的經濟學分析》中強調了“醫療保障是一種特殊的公共產品，政府必須在此做出較大投入和管理力度”；馬維勝（2006）在《醫療改革的核心問題和未來出路》中指出政府可以通過醫師協會建立對醫生的第三方監管，利用執照制度約束一生的權力，調整一生的收入分配體制，改變醫院的管理方式，最終順利完成醫療改革。

“市場主導論”：鄒至莊（2007）在《中國醫療改革－醫療供給：國營還是民營？》一文中以宿遷市醫療改革為例，說明醫療服務由非政府供給會增加其數量和質量；盧傳堅、謝秀麗（2007）在《我國醫療改革的現狀》中認為改革的重點放在對初級醫療市場的完善，藥品市場的調控和加強第三方購買制度限制供給方需求誘導；王延中、馮立果（2007）在《中國醫療改革何出去》一文中強調“繼續市場化改革的同時，政府必須鼓勵醫療服務競爭、打擊壟斷、維護好市場秩序，并承擔起公共衛生和最低層次基本醫療服務的責任”。

市場論和政府論沒有真正的把握醫療服務產品的屬性，沒有對醫療服務產品進行分類分析，也沒有對醫療服務產品的利益相關者的利益關系進行深層次的剖析，并沒有解決目前醫療市場存在的諸如看病難、看病貴等根本性問題。因此，筆者從經濟學和管理學的角度來剖析并提出相應的解決對策，不失為一個新的視角。

二、當前醫療服務市場常見問題產生的深層原因

1．醫療服務產品的經濟學分析

經濟學中把公共產品定義為具有非排他性和非競爭性的產品，非排他性是指一個消費者對某一產品消費的同時不能排斥其他消費者的消費；非競爭性是指任何人對某一產品的消費都不會影響其他人對這一產品的消費。私人產品是個人消費品，具有消費上的排他性和按照產品付費的特點。通常情況下，私人產品通過市場競爭供給是有效率的，而公共產品的提供則是政府的責任與義務。

醫療市場和產品市場不同，產品市場可以在價格機制的調解下實現供給與需求的均衡，消費者可以直接從產品中獲得效用，具有一定的產品識別能力。在醫療產品市場上，消費者（患者）購買醫療產品時，幾乎沒有任何識別、選擇能力，因此，需要對醫療服務產品進行界定。根據公共產品理論，可以認為醫療服務產品兼具公共產品和私人產品的雙重性質，因此，醫療服務產品的屬性可以定為不完全公共產品，理由如下：首先，多數醫療產品都不能完全滿足非排他性和非競爭性的特征。其次，政府投資于公共產品性質的醫療產品的財力有限，如傳染性疾病預防和控制等。再次，有些醫療服務是為了滿足某些特定人群的需要，如美容、保健等。最后，某種醫療服務是否采用公共產品的供給方式取決于效率因素。

2．以藥養醫模式形成機制的分析

首先，從醫院角度分析，由于政府對醫院的財政補貼不斷減少，政府控制下的醫療服務價格低于市場價格，醫生工資水平長期處于較低的水平，多數國有醫院出現財政困難。為了解決財政問題，醫院則通過增加藥品和檢查收入提成補貼的做法增加醫院和醫生的收入。因此，筆者把醫院定性為“準需求方”，真正的需求方則是患者；從醫藥企業分析，它為了追逐更大的利潤必須擴大其產品的市場占有率，顯然，醫藥企業是供給方。這樣，極力想擴大市場的供給方和極力想擴大藥品數量增加收入的準需求方就會“合謀”，結果就是藥價上漲，消費者是“合謀”的承受者。從經濟學角度分析，由于醫患之間的信息不對稱，誘導需求無疑會使需求曲線本身向右移動（這里不是沿著需求曲線移動），供給一定時，結果就是醫藥費用的上漲。

3．現行體制下的共容利益模型分析

“共容利益”（encompassinginterests）理論由美國著名學者麥克－奧爾森（MancurOlson在《權利與繁榮》一書中提出的。他描述政府權利與私人權力、政府與市場之間的關系具體是：理性的個人和具有凝聚力的某個組織追求自身利益的同時，如果能夠獲得特定社會所有產出增長額中相當大的部分，同時會因該社會產出的減少而遭受極大的損失，則他們在此社會中便擁有了共容利益。共容利益誘使個人或組織關心全社會的長期穩定增長。如果主體是追求“狹隘利益”的個人或組織，“由于他們只能享有或喪失社會產出增減量中的微不足道的部分，因此，他們對增加社會產出毫無興趣，僅僅熱衷于再分配以尋求該社會產出的更大份額，甚至不惜損害社會福利”。

根據共容利益理論，在醫療市場上，目前的利益模型主體：政府、醫藥企業和醫院三方顯然是狹隘利益的追求者。因此，可視這種利益模型為“三方共贏的狹隘共容利益模型”，該模型的存在是醫療服務體系改革的最大的障礙。

（1）政府與醫藥企業的雙贏：由于政府政策的支持，醫藥企業的利潤的增加，上繳的稅收增加，政府財政收入增加，從就業角度講，醫藥企業的效益好也會減少就業壓力，這也進一步促使政府維護醫藥企業利益的動機。

（2）政府與醫院的雙贏：政府許可醫院、醫生收入與醫療服務受益掛鉤，這樣醫院收入增加，減輕了政府財政壓力，增加了上繳的利潤和稅收，政府收入增加，進而制定有利有醫院的相關政策或對醫院的行為采用曖昧態度。

（3）醫藥企業與醫院的雙贏：醫藥企業通過醫院的“誘導需求”擴大了藥品的銷售數量，效益增加，就會出現“尋租”行為即勸說政府維持著這樣的局面，同時醫院也增加了收入，也想繼續維持著這樣的局面，利益的統一促使兩者行為的高度一致性。

政府、醫院、醫藥企業構成了“鐵三角”式的共容利益模型，患者作為醫療服務的消費者被排擠出這個利益模型，這是醫療改革步履維艱的深層原因。共容利益模型主體錯位是該模型最大的缺陷，針對該模型的缺陷，筆者初步建立改進后的共容利益最優模型。該模型將政府置于一個監督者、協調者的角色，同時將患者納入共同利益模型中。在該模型中政府與醫院、患者、醫藥企業相互作用，實現四方共贏，優化了醫療體系。

三、醫療服務體系改革的對策

1．政府承擔起醫療服務產品的供給

在醫療服務領域，對傳染病、地方病、職業病的預防、控制和治療應該作為公共產品由政府來提供，對非傳染病性疾病的預防和治療也需要政府進行管制性的干預。這是從效率的角度進行的干預，如果從公平的角度和優先權的設置方面考慮，非傳染病的預防、控制和治療雖然不一定作為公共產品提供，但可以作為社會服務提供。

2．“以藥養醫”模式的破解

首先，政府應適當提高各等級醫生的工資水平，減少他們尋租的動力。其次，改革將醫生個人收入與醫療服務收益掛鉤的方法，建立科學的醫療工作績效評價機制。第三，出臺相應的監管和懲罰制度，從而約束醫療機構產生的合謀沖動，而這些都基于政府監管力度的加強。

3．最優化共容利益模型的構建

政府作為中間人所要做的就是對醫院內部進行有效的改革，破解以藥養醫模式，并制定相關的監管政策等，在上文中已詳述；對患者要加大醫療知識的宣傳，鼓勵主動監督醫院醫療行為，減少用腳投票的成本；對醫藥企業，主要對藥品定價機制和醫藥企業與醫院的交易過程進行控制和監督。

優化后的共容利益模型四方共贏分析：（1）患者與醫院實現雙贏：醫院在政府的監督下，誘導需求得到很好的控制，服務質量和數量會有很大的提高，患者的得到了優質的醫療服務，健康得到保證，醫院也獲得了更多的收入。（2）醫院與醫藥企業實現雙贏：醫藥企業通過銷售更多的藥品獲得了更多的利潤，醫院由于患者的需求的增多，收入也會增加。（3）政府在協調監管中獲益：政府得到了更多的稅收和利潤收入，減輕了財政負擔，并且在一定程度上緩解了就業的壓力，民眾對政府的信任度增加等等。這就是共容利益機制主體轉變帶來的巨大的變化，實現了醫療體系的優化，實現了四方共贏。

四、結論

基于對當前醫療體系中的看病難和看病貴問題，分析醫療服務產品的屬性、以藥養醫模式的形成原因和共容利益主體的錯位，并提出了相應的改革思路，重點是在共容利益機制框架內提出醫療服務體系優化改革的設想。當然，中國的醫療服務體系的改革處在經濟轉型時期這個特定階段，轉型時期經濟的復雜性決定了其改革的艱難性，具體實現方式和手段還必須在實踐中不斷摸索。

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