鄉村醫生收入和社會保障調查分析

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1調查結果

1.1鄉村醫生隊伍的基本情況。調查結果顯示，鄉村醫生隊伍中男性占70.8%，女性占29.2%，男女比例懸殊的問題比較突出[3]。行醫方式以西醫為主的占55.56%，中西醫結合的占39.68%，以中醫為主的占4.76%，將婦幼保健作為主要行醫方式的鄉村醫生只有40人，其中25人是女性。由于女性鄉村醫生數量少，婦幼保健等許多涉及女性病患的工作不易開展，不利于鄉村醫生職能的發揮。鄉村醫生隊伍的平均年齡為43.84歲，30歲及以下的年輕鄉村醫生數量較少，僅占9.52%；主要集中在31～45歲，占49.21%；60歲以上的鄉村醫生占12.70%。調查顯示，鄉村醫生平均工作年限為21.87年，最高的達46年，30年以上的占25.40%，5年以下的占6.35%，以11～20年居多。可見，河南省鄉村醫生年齡整體偏大，存在隊伍老化現象和后繼乏人的情況。衛生經濟研究2019年5月第36卷第5期總第385期學歷和執業資格方面，鄉村醫生以高中和中專學歷為主，占71.43%；其次為大專學歷，占20.63%，本科及以上學歷僅占6%。實行《鄉村醫生管理條例》以來，國家加強了對鄉村醫生的管理，嚴格把關鄉村醫生的執業資格準入，擁有執業（助理）醫師資格的鄉村醫生數呈現明顯的增長趨勢[4]。本次調查的鄉村醫生中，持有鄉村醫生上崗證的占62.87%，持有執業（助理）醫師資格證的（包含已轉化的）占33.33%，另有12人為暫未取得執業資格證的衛生員（占3.81%），反映出村衛生室的診療水平和公共衛生服務水平在不斷提升。1.2鄉村醫生的收入情況。315名鄉村醫生中，223人（70.07%）月均收入1000～2000元，19人低于1000元，3001～5000元的僅16人。從近三年的年均收入看，主要集中在10000～19999元，近20%的鄉村醫生低于10000元，僅6人達到50000元以上。可見，河南省鄉村醫生的收入水平偏低。基本藥物制度的實施對鄉村醫生的收入有很大的影響。82.54%的人反映實施基本藥物制度后收入呈下降趨勢，53.97%的人認為近三年的收入呈下降趨勢，滿足當前的生活需要存在一定的困難。鄉村醫生的收入渠道由新醫改前以藥品收入、醫療服務收入和農副業收入為主逐漸過渡為政府補貼、醫療服務收入和農副業收入三個途徑。政府補貼主要包括公共衛生服務經費補助、基本藥物補助、一般診療費補助和其他補助等。公共衛生服務經費補助在政府補貼中所占比重最大，其次為診療費補助，基本藥物補助所占比重最小。60.32%的鄉村醫生認為農副業收入是主要的收入來源，若無農副業收入，則會給生活帶來很大的困擾。鄉村醫生群體對農副業收入的依賴，無疑會對鄉村醫生的專業化程度和公共衛生服務能力的提升造成一定的“羈絆”。幾乎所有鄉村醫生都認為，自己的付出與所得不成正比。關于對月均收入的期望值，25.40%的人希望達到2001～3000元，39.68%的人希望達到3001～4000元，22.22%的人表示鄉村醫生月均收入應達到4001～5000元，也有12.70%的人希望月均收入達到5000元以上。可見，河南省鄉村醫生期望的月均收入水平并不高，遠低于同年河南省衛生和社會工作行業的年均工資[5]。1.3鄉村醫生的社會保障情況。被調查者中，111人（占35.24%）未參加任何形式的養老保險，64.76%至少參加一種養老保險。在未參加養老保險的鄉村醫生中，以年輕人居多（40歲以下），占68.46%。鄉村醫生參加的養老保險險種主要是新型農村社會養老保險（占53.96%），且大部分參加的是最低檔次的保險，按當前標準退休后每月可領取78元；參加城鄉居民養老保險的有29人，占9.20%，參加城鎮職工養老保險的僅5人。為維持生計，部分鄉村醫生即使到了退休年齡仍在崗。2011年11月，河南省人民政府辦公廳出臺文件，“對連續從事村醫工作10年以上，到齡退出，不再從事醫療衛生服務的鄉村醫生，每人每月給予300元的生活補助”。絕大多數鄉村醫生表示這一標準太低，甚至低于許多地區的農村最低生活保障標準。對退休養老金的期望，38.10%的鄉村醫生希望1000～2000元/月，26.98%希望2001～3000元/月，34.92%希望高于3000元/月。被調查者基本參加了基本醫療保險，95.24%參加了新農合，20人參加了城鄉居民醫療保險，5人參加了城鎮居民醫療保險，5人參加了失業保險，另有10人參加了商業保險。1.4鄉村醫生對其收入和社會保障的滿意度。被調查者中，對當前收入狀況表示“非常不滿意”和“比較不滿意”的有135人（占42.86%）和95人（占30.15%），以為“一般”的占23.49%，僅11人（占3.49%）表示“比較滿意”，沒有人選擇“非常滿意”。相比之下，被調查者對養老保障情況滿意度更低，沒有人表示“非常滿意”和“比較滿意”，僅40人（占12.70%）認為“一般”，超過半數（占58.73%）表示“非常不滿意”，28.57%認為“比較不滿意”。

2鄉村醫生收入與社會保障方面存在的主要問題

2.1收入與付出不成正比，挫傷了鄉村醫生工作的積極性。2009年，國家啟動基本公共衛生服務項目，鄉村醫生承擔的基本公共衛生服務量不斷增長。2016年，50%以上的基本公共衛生服務任務由村衛生室承擔，涉及村民健康檔案建立、健康教育、預防接種、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健、衛生監督、老年人保健等10余項工作。同時，農村外出人口多，管理和服務難度大，也增加了鄉村醫生的工作量。由于收入與付出不成正比，鄉村醫生隊伍出現了工作滿意度低、工作積極性低以及工作穩定性低的“三低”現象，在實施基本藥物制度以后，鄉村醫生的離職傾向更嚴重[6]，有些省份已經出現了鄉村醫生大量流失的情況[7]。2.2補償機制不完善，政策執行不到位的情況時有發生。鄉村醫生獲得收入主要包括三個途徑：一是為村民提供基本公共衛生服務，政府以購買服務的方式，根據任務完成情況，將基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生；二是為村民提供基本醫療服務，收取診療費，由醫保基金和患者個人分擔；三是政府對實施基本藥物制度的村衛生室，結合工作情況，對其鄉村醫生給予定額補助。大部分鄉村醫生表示，各地的補償標準有差異，市與市之間、縣與縣之間、鄉與鄉之間都不同；且2/3的鄉村醫生表示自己對補償標準并不清楚。被調查的村衛生室基本實行了基本藥物制度，但鄉村醫生普遍反映基本藥物不能滿足當地居民看病的需要，導致村衛生室診療量下降，影響了鄉村醫生的收入。許多鄉村醫生還反映，資金流轉速度較慢，各類補償下撥周期不確定，并時有克扣情況發生。另外，各地基本公共衛生服務補助人口數據更新慢，有些地方發放補貼是根據前幾年的統計數據，造成補助人數與鄉村醫生實際服務人數有差距，變相降低了鄉村醫生的收入。2.3缺乏執業風險分擔機制，鄉村醫生面臨的風險過高。鄉村醫生是農民身份，沒有單位作為依托和支撐。在行醫過程中，一旦發生醫療事故，不管是藥品質量問題，還是患者本身的原因，最終往往由鄉村醫生承擔責任。而目前大多數商業保險公司承保的醫療責任險，幾乎未覆蓋鄉村醫療機構，鄉村醫生缺乏醫療風險分擔渠道。加上“醫鬧”的存在，鄉村醫生的人身安全受到威脅，人格尊嚴受到侮辱。受訪鄉村醫生普遍表示，行醫沒有安全感，不希望下一代繼續從事鄉村醫生職業。2.4養老保障制度不完善，鄉村醫生的退休生活堪憂。鄉村醫生受身份的限制不能參加城鎮職工養老保險，受收入水平的限制不能享受較高檔次的養老保險，主要參加新型農村社會養老保險。調查顯示，退休補助過低，以及各類社會養老保險、醫療保險覆蓋范圍和保障水平較低，使鄉村醫生的養老保險待遇與企事業退休人員差距較大。加上物價上漲、生活消費水平不斷提高，難以滿足目前生活的基本需要，大大降低了鄉村醫生對未來生活的期待。而與鄉村醫生身份類似的民辦教師，已轉變為正式編制，不論是社會地位、工資收入還是社會保障，都比鄉村醫生好很多。養老保障制度不完善已成為鄉村醫生隊伍穩定和可持續發展的一個重要影響因素。

3討論與建議

3.1綜合運用計劃和市場手段，探索鄉村醫生“員額制”改革。當前，我國對鄉村醫生的職業屬性缺乏明確界定，這是導致鄉村醫生收入和社會保障問題治標不治本的原因[8]。“私人公用”，同工不同酬，嚴重挫傷了鄉村醫生積極性。各地應綜合考慮當地鄉村醫生的實際工作情況，探索“員額制”改革。依據國家標準和地區實際，測算鄉村醫生“員額”數量。對列入“員額”范圍的鄉村醫生，通過財政資金，建立與鄉鎮衛生院醫生同工同酬的薪酬和社會保障體系。優先考慮將具有執業（助理）醫師資格證的鄉村醫生列入“員額”。“員額制”改革完成后，可將公共衛生服務等公益性較強的任務更多分配給在編鄉村醫生承擔。對未列入“員額”范圍的村衛生室和鄉村醫生，則通過市場調節的手段完成配置，并主要通過有償診療服務獲取報酬。一個行政村內有兩個以上衛生室的，“員額”內衛生室要全部配備和使用基本藥物，“員額”內鄉村醫生的收入以財政撥付為主；“員額”外衛生室則允許配備非基本藥物，“員額”外鄉村醫生的收入以市場調節為主。3.2分類解決社會保障問題，化解鄉村醫生隊伍的后顧之憂。鄉村醫生退休金應隨著工作年限的增加而增加，工作年限每增加1年，養老金增加一定數額。可以考慮在“員額制”改革的基礎上，分類解決鄉村醫生的養老問題。“員額”內鄉村醫生依法參加企業職工基本養老保險、工傷保險、大病統籌保險以及醫療責任保險，由鄉鎮衛生院為其辦理社會保險，單位繳納部分由財政列入預算。對在村衛生室連續工作5年以上的離崗鄉村醫生，發放工齡補助，工齡每滿1年，工齡補助增加若干元，補助資金由財政負擔。鼓勵“員額”外鄉村醫生以個人身份參加企業職工基本養老保險，個人承擔一部分，政府承擔一部分作為補助。對在村衛生室工作5年以上且生活困難的離崗鄉村醫生，發放補助金之外，再發放一定數量的生活困難補助金。各項保險和補助的檔次要適時根據本地經濟社會發展情況，予以及時調整。3.3建立合理的風險分擔機制，降低鄉村醫生執業風險。村衛生室作為三級醫療網的“網底”，技術力量薄弱，設施設備有限，發生醫療事故的風險較大。對此，一是嚴把鄉村醫生準入關，吸收專業過硬的優秀人才進入鄉村醫生隊伍，從源頭上降低風險。二是明確村衛生室的主辦主體和村醫的勞務合同關系，根據責、權、利統一的原則分配風險，村衛生室和鄉村醫生為誰工作，誰就要承擔一定的風險。各村標準化衛生室主要由政府出資建設，而鄉村醫生的工作任務由衛生院下達，因此政府和鄉鎮衛生院都要承擔一定的醫療責任風險。三是推動鄉村醫生參加醫療責任保險，這既是對鄉村醫生負責，也是對基層患者負責。“員額”內鄉村醫生的醫療責任保險由鄉鎮衛生院購買，所需資金由財政撥付；“員額”外鄉村醫生也必須購買醫療責任保險，所需資金以自籌為主，政府給予一定的補助。四是以一定的行政區劃為單位，由政府牽頭設立醫療風險基金，由財政和鄉鎮衛生院按一定比例提供“啟動資金”，各村衛生室每年從收入中按比例出資，化解鄉村醫生執業風險。3.4堅持按勞取酬，體現鄉村醫生的勞動價值。在藥品零差率制度下，政府希望通過增加醫療服務收費和財政補償來彌補鄉村醫生收入的“損失”，但執行層面仍存在一些問題。首先，鄉村醫生的診療費標準很低，每次服務收取10元左右的診療費，除去村衛生室的運行成本后，所剩無幾。其次，群眾對鄉村醫生醫療服務的信任度有限，許多群眾只是在村衛生室配藥，遇到需診治的情況多選擇去醫院。最后，鄉村是熟人社會，一些群眾缺乏支付診療費的意識和習慣。針對這些情況，一是對鄉村醫生診療收費標準不能“一刀切”，要根據本地實際確定標準并適時調整，經濟發達的地區可適當提高標準。二是對鄉村醫生的勞動付出不能“一刀切”，要體現按勞分配的原則。當前村衛生室的“一般診療費”由多項費用合并而來，對減輕群眾就醫負擔有積極作用，但對鄉村醫生的勞動付出關注不夠。鄉村醫生的診療服務既包括開藥、注射等常規業務，也有上門診療等勞動量大的工作。建議對鄉村醫生的診療服務分類定價，通過“按勞取酬”方式，調動其工作主動性和積極性。三是對因提升鄉村醫生診療費而增加的費用，由新農合基金和地方財政支付。

作者:高 鵬 宋瑾瑜 單位:新鄉醫學院健康中原研究院