缺血缺氧性腦病醫療事故分析論文

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【論文關鍵詞】新生兒缺血缺氧性腦病；醫療事故；個案分析

【論文摘要】新生兒缺氧缺血性腦病是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。此病的近期不良預后是早期新生兒死亡，遠期不良預后多為腦神經損害引起的運動和智力障礙、癲癇等后遺癥。在存活病例中缺氧缺血時間越長、腦病癥狀持續時間越長者，越易發生后遺癥，且后遺癥越重。因此，加強產前、產時、產后管理，可防止圍生期窒息。通過新生兒缺血缺氧性腦病醫療事故發生原因的個案分析，能為增強醫護人員，尤其產科醫師醫療安全意識，提高醫療服務質量，避免或減少此類醫療事故的發生起到積極的作用。

1醫療事故定義及構成要件

醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。構成要件主要包括：1、主體為醫療機構及其醫務人員2、醫療行為具有違法性3、醫療行為存在過失且造成患者人身損害4、過失行為與人身損害后果之間存在因果關系。

2個案分析

案例1，患者女，31歲，因孕足月、陣發性腹痛2h入院。產科情況：骨盆外測量各徑線均在正常范圍，宮高33cm，腹圍110cm，胎方位LOA，胎心音156次/min，預測胎兒體質量3830g，肛診：宮口開大5．0cm，未破膜，S=-4。入院診斷：1胎0產孕40+3/7縱產式左枕前位臨產，給予試產。入院后5h科主任查房，胎心音161次/min，肛診：宮口開大8．0cm，S=0，已破膜，胎方位為左枕橫位。給予5%葡萄糖500ml加縮宮素2．5U緩慢靜脈滴注。于9時宮口開全，9時50分胎心音突然緩慢，86次/min，因胎兒宮內窘迫及持續性枕橫位，決定行會陰側切術及胎頭吸引術，在會陰側切、胎頭吸引術助產下順利娩出男嬰1名，臍帶饒頸1周，1min評4分。立即清吸呼吸道，正壓給氧同時請兒科醫師到場協助搶救，5min后評6分，后轉入兒科搶救治療。新生兒頭CT檢查提示有蛛網膜下腔出血。臨床診斷：新生兒重度窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒蛛網膜下腔出血、右頂枕頭皮下血腫、呼吸衰竭。患方認為：院方沒有足夠重視高齡初產和胎心異常兩個異常情況，對出現胎兒宮內窘迫未能采取積極有治療措施，對家屬提示胎兒存在臍帶繞頸沒有給予重視，對巨大兒產前預測不準，產程監護不到位，觀察產程不細，分娩方式選擇不當。經鑒定,構成二級乙等醫療事故，醫方承擔主要責任。

3導致醫療事故發生的原因分析為

院方對孕婦住院時經胎心監測已存在胎兒宮內窘迫沒有重視，未給予處理，對于家屬提示有臍帶繞頸未予重視。胎兒相對較大，宮口開大5．0cm而胎頭S=-4cm，錯誤采取繼續試產方式，未及時行剖宮產，最后導致新生兒重度窒息、腦癱。院方的醫療過失行為與嬰兒腦癱有因果關系。

案例2，患者女，27歲，因“孕39+4/7周，陰道流液1h”入院。有不規律宮縮。查體：T36．5℃，P80次/min，BP100/70mmHg，一般狀態尚可，心肺聽診無異常，腹部膨隆，呈單胎足月腹形。產科情況：宮高33cm，腹圍107cm，預測胎兒體質量4031g，胎位ROA，胎心148次/min，骨盆外測量：骼棘間徑25cm，骼嵴間徑29cm，骶恥外徑24cm，肛診：宮頸容受100%，開大3．0cm，胎膜已破，可見羊水流出，色清，S=-2。B超提示：末期妊娠、頭位。臨床診斷：孕1產0孕394/7周ROA待產、胎膜早破。治療原則：臀高位，注意胎心，計劃分娩。入院后2h產婦有規律性宮縮，胎心良好，給予地西泮10mg緩慢靜推促進宮頸擴張。規律宮縮9h后，胎心140次/min，宮口開大9．0cm，宮頸前唇水腫，羊水清，靜脈滴注地西泮10mg消除宮頸水腫。又過1h30分宮口開全，入產室后出現子宮收縮乏力，立即靜脈滴注5%葡萄糖500ml+催產素5．0U，行會陰側切術，自然分娩一女性活嬰，新生兒皮膚軀干紅，四肢青紫，2minApgar評分10分，新生兒哭聲較弱，故給予吸氧，吸氧約30min后，哭聲響亮，故停止吸氧。新生兒生后第4天因反應差，拒乳4d轉入本院兒科治療，此時，患兒四肢肌張力減低，擁抱反射、吸吮反射及覓食反射均消失。頭部CT示：雙側額、顳、枕、前后分水嶺區見有大片狀低密度灶，邊緣尚清，鄰近腦溝消失。臨床診斷：新生兒缺血缺氧性腦病。經營養腦細胞、預防感染、支持對癥治療后，癥狀改善，家長要求轉院治療。患方認為：患兒顱內出血，缺血、缺氧性腦病是院方在產婦分娩過程中未采取正確、有利的分娩方式造成的，是醫院的責任，屬于醫療事故。醫院對新生兒產后評分判斷錯誤，造成對孩子監護不利，忽略對新生兒及時、有效的治療，未對新生兒缺血缺氧性腦病采取措施、監管不當，延誤病情，錯過了最佳治療時間，導致新生兒病情加重。經鑒定，構成四級醫療事故，院方負主要責任。

4導致醫療事故發生的原因分析為

產前診斷正確，分娩方式選擇正確，各產程處置得當。新生兒輕度窒息原因為產程中存在隱匿性胎兒宮內乏氧。院方由于對新生兒病情變化觀察不仔細，對缺氧缺血性腦病未及時做出診斷及治療，導致新生兒顱內出血的發生。醫療過失行為與患兒的病情有因果關系。

縱觀上述病例，病例一是因為分娩過程中，由于產科師極其不負責任，處理不當，致使胎兒宮內窘迫未得到及時糾正，導致新生兒缺氧缺血性腦病的發生。病例二，雖然分娩過程順利，院方不存在過錯，但是，由于產科醫師對新生兒輕度窒息重視不夠，對新生兒病情變化觀察不仔細，沒能將患兒及時轉入兒科治療，使其病情加重，延誤治療，導致缺氧缺血性腦病、新生兒顱內出血的發生。因此，加強產前、產時、產后管理，對避免或減少新生兒缺氧缺血性腦病的發生有著十分重要的意義。