抗膽堿能藥物與肟類復能劑論文

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論文關鍵詞有機磷中毒分析

論文摘要：目的探討急性有機磷農藥中毒(AOPP)綜合救治措施及進展。方法AOPP診斷明確后，按常規的毒物救治原則，重視反復洗胃持續引流、短期內達阿托品化或長托寧化、標準化復能劑應用、防治相關并發癥。結果通過綜合治療，有效提高AOPP的治愈率，且長托寧伍以氯磷定優于阿托品伍以氯磷定。結論反復洗胃與持續引流、旱期重復應用抗膽堿能藥與復能劑是救治AOPP關鍵。

1臨床資料

1.1一般資料65例，口服55例、接觸或吸入中毒7例、不明原因的3例；女性43例、男性22例；年齡8~74歲；

1.2方法根據提供明確的病史、臨床表現、CHE測定等均診斷明確，入院后立即終止毒物繼續吸收(清洗頭發、皮膚，洗胃，導瀉)、即時應用特效解毒劑(阿托品—氯磷定、長托寧—氯磷定)、防治相關并發癥保護臟器功能、對癥支持治療(包括呼吸支持與循環支持)；另外近半年我科隨機將重癥AOPP分治療組與對照組研究，在其它方法相同時，選擇年齡組在30~50歲之間20例，治療組應用長托寧+氯磷定，對照組應用阿托品+氯磷定治療。

2結果

65例AOPP者，有5例因服藥量過大(超過200ml)10小時內死亡，4例因經濟原因放棄治療，2例并發ARDS、3例并發MODS死亡，其余均治愈或好轉而轉入普通病房鞏固治療。在對照組與治療組比較，應用長托寧組住院日明顯縮短、CHE恢復快(平均3~5天達正常)、中間綜合癥或呼吸衰竭等發生率少，治療過程中有2例發生精神癥狀，未作特殊處理，2天后癥狀消失。

3討論

3.1徹底清除毒物是治療中毒首要的措施洗胃不受胃排空6小時影響，堅持反復洗胃、持續引流的觀點。有機磷農藥中毒后，毒物經肝腸循環又可重新分泌入胃，即胃—血—胃循環。故主張不論服毒時間長短，均不要輕易放棄洗胃。臨床實踐已證明，在第一次徹底洗胃基礎上，留置胃管持續胃腸引流及每4~6小時1000~2000生理鹽水洗胃，對提高治愈率、減少IMS(中間綜合征)有益[1]，需注意的是：①洗胃液，一般選用鹽水，也可選用2-5%碳酸氫鈉、PP水等。但敵百蟲中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂果”中毒，應禁用氧化劑洗胃；必需爭分奪秒，不能因配制洗胃液而延誤時間。②每次洗胃液量應酌情掌握，一般在300-500ml，有利于胃內物充分混合抽出，而且死角或粘膜皺襞深處易洗及，并避免胃內物排入腸腔，減少吸收。③洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應以沖洗液中有無有機磷農藥氣味為參考依據。④為盡量減少毒物吸收，洗胃之初可胃管內注入膽堿能復能劑，(如解磷定1-2g)使之直接發生磷酰化，降低毒性[2]；洗胃后注重導，甘露醇導瀉效果、口感均優于硫酸鎂，且無硫酸鎂副作用如呼吸抑制、加重昏迷等。⑤洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時即應靜注或肌注特效解毒劑。⑥放寬氣管插管指征，既可防誤吸，又可有效建立人工氣道而保證呼吸。

3.2聯合應用抗膽堿能藥物與肟類復能劑

3.2.1盡早達阿托品化是搶救成功的關鍵。資料表明在≤6小時達阿托品化者，病死率明顯低于超過6小時者，所以爭取0.5-6小時內達阿托品化是目標。謹慎的是，①如此大劑量幾達阿托品最低致死量(成人80-130mg，小兒為8-11mg)，且超大劑量阿托品用藥可使患者越過阿托品中毒興奮期，直接進入抑制期，不出現阿托品化現象，甚至致患者死亡；②長時間大劑量應用阿托品使M受體數上調，產生阿托品依賴；③短時間大劑量低劑型(0.5mg/2ml)的阿托品使用還可導致溶血、肺水腫、腦水腫、神經精神癥狀；④達阿托品化后切不可立即停藥，應維持阿托品化1-2周或更長，或監測膽堿酯酶活力達50-60%以上才能停藥，原則是劑量先大后小，間隔時間先短后長，停藥寧慢勿快。

3.2.2復能劑的使用注重早期用藥及重復分次或連續給藥。目的是搶在“時間窗”內給藥(48h)，2h內為給藥的“黃金時間”。治療過程中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，兩者處在動態變化中，存在著毒物重吸收和再分布，仍有新結合狀態磷酰化ChE，和游離的有機磷，故改變中毒3天后酶老化不能復活、復能劑無效觀點。另外，復能劑半衰期僅1-1.5h，腎臟排泄很快，故要根據病情重復給藥以保持體內藥效，分次連續用藥總量不超10-12g/日，根據病情調整間隔及每次量。目前普遍推薦使用氯磷定。氯磷定與解磷定的效價比為1：1.6則1克氯磷定相當于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或靜脈注射，推薦肌內注射，劑量過大要警惕副作用，如頭暈、嘔吐、心肌損害、心衰、呼吸抑制、癲癇[3]。我們經驗是，重度AOPP，氯磷定2.0/小時×2次，而后1.0/小時×4次，再后1.0/3~4小時維持至CHE恢復60%以上停藥觀察。

3.3注意識別中間綜合癥中間綜合癥(IMS)，切勿草率認為“中毒反跳”，一般發生于病程之2-5天，表現特征為：清醒者處于阿托品化狀態，漸出現肌無力、顱神經麻痹癥狀為主要表現，如睜眼費力、張口困難、抬頭無力、四肢軟癱或無力、嚴重者呼吸費力或呼吸麻痹、昏迷等為突出表現，而缺乏瞳孔縮小、心率變慢、皮膚蒼白等“中毒反跳”癥狀，由于IMS一旦出現，常持續數天乃至數周之久，阿托品及復能劑無效，一旦呼吸肌麻痹癥狀出現時，應果斷氣管插管或切開輔助呼吸，可配以大劑量納絡酮應用，以免失去搶救良機[4]。

3.4鹽酸戊乙奎醚(長托寧)在AOPP救治中作用近半年我科選取部分病例20例，用長托寧代替阿托品分治療組與對照組，配合氯磷定搶救有機磷農藥中毒，其療效高于阿托品組。鹽酸戊乙奎醚(PenehyelidineHydrochloride)是軍科院研制的一類新藥，具有選擇性的抗膽堿藥，有對抗外周毒蕈堿癥狀，因能透過血腦屏障，亦具有抗中樞神經癥狀。毒性小，對M2受體無明顯作用，故不影響心率，阿托品化時不要求達到90～100次/分心率。肌注后約0.56小時血藥濃度達到峰值，半衰期為10.35小時，24小時排出率為給藥總量的94.17%。此藥效好、毒副作用小、用藥間期長，CHE恢復快，是值得推薦的藥物。具體方法[5]：長托寧首劑輕、中、重度中毒分別1~2mg，2~4mg，4~6mg，1/2~1小時后用首劑一半，再1小時后仍有毒蕈樣癥狀可再用首劑一半，觀察是否達長托寧化，達長托寧化(皮膚干燥、口干、肺部濕羅音消失、心率不低于正常)后1~2mg每8~12小時肌注一次，CHE恢復至正常值60%以上可停用觀察，此藥無阿托品相關副作用，對心率、瞳孔影響小，特別是有效避免因阿托品中毒而死亡，在臨床上已替代阿托品用于AOPP的救治。

參考文獻：

[1]宋芹，郭向杰，劉春云.持續胃腸引流及灌洗對重度AOPP并發IMS影響.內科急危重證雜志，2004，10，(3)：179-181.

[2]李書森，趙旭恒，姚娟.解磷定洗胃治療重度有機磷中毒療效觀察.中國社區醫師，2002，211(13)：24-25.

[3]陳江、劉百靈，氯磷定不良反應的臨床觀察.中國危重病急救醫學，2005，11(11)：666.

[4]孫普增，楊巧鳳，等.急性有機磷中毒中間綜合癥53例分析.內科急危重癥雜志，2004，10，1：32-33.

[5]曾繁忠.現代急性有機磷毒物中毒救治的理論與實踐.軍事醫學科學出版社，2006，6：102-103.