垂體腺瘤是神經外科腫瘤論文

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【摘要】總結16例鼻內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除的手術配合及護理，提出術前加強心理護理，術中嚴格無菌操作及熟練的手術配合，是確保手術成功、減少并發癥、控制感染的必要手段。

【關鍵詞】垂體腺瘤鼻內鏡經鼻蝶竇入路手術中護理

垂體腺瘤是神經外科的常見腫瘤，手術進路主要為經額入路和經鼻入路。隨著近年來手術器械的發展及影像診斷和導航技術的進步，在鼻內鏡下經蝶竇入路垂體腺瘤切除術因具有創傷小、并發癥少、腫瘤切除徹底、患者恢復快等優點，而成為一種新的手術方式。我院2003年9月至2005年9月對16例垂體腺瘤患者在鼻內鏡下經蝶竇行腫瘤切除術，手術效果良好，現將手術配合報告如下。

1臨床資料

16例中，男9例、女7例，年齡22~65歲，平均392歲。其中泌乳素腺瘤9例(血泌乳素水平均高于正常，其中3例>200μg/L)，生長激素腺瘤5例(血生長激素水平均高于正常，其中1例＞100μg/L)，無功能腺瘤2例。均行氣管內插管全身麻醉，手術時間40~80min，平均502min。術中無輸血，手術出血量100~150ml。術后臨床癥狀明顯改善，影像學證實12例為全切，4例為亞全切除。

2手術配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視：鼻內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術屬近年來新開展的手術，患者由于缺乏對手術及麻醉知識的了解，存在憂慮與恐懼心理。術前訪視時對患者進行針對性的心理指導，向患者講明該手術的優越性，向其交待因手術可能帶來的不適，如輕度頭痛、雙鼻腔由于填塞紗條而引起的阻塞感等，讓患者知道這是正常情況，放松情緒有利于改善癥狀。此外向患者介紹手術室環境、麻醉方式及需要患者配合的方面，如手術結束時，麻醉師會呼叫患者睜眼、握手來判斷患者肌張力、神志、自主呼吸的恢復情況。只有讓患者事先了解，才能促其更好地與麻醉師配合，及早解除全麻插管的痛苦。

2.1.2物品準備：①體位用物準備。備寬15cm、長45cm、高5cm肩枕1個，彎弧形沙袋2個。②器械準備。監視器，攝像顯示系統，美國Stryker直徑4mm，視角0°、30°、70°硬性鼻內鏡及冷光源，內鏡沖水系統及管道，雙極電凝頭，各種型號微型吸引頭等設備。內鏡器械、各種連線及沖水管道術前30min用美國強生公司生產的等離子消毒柜消毒備用。德國Leica公司生產的手術高倍顯微鏡用一次性無菌顯微鏡罩套好備用，常規經鼻蝶竇腫瘤切除器械采用高壓蒸氣滅菌。③其它。無菌保溫杯內盛60~80℃無菌蒸餾水，供術中預熱鏡頭用，以減少鏡頭上的霧氣。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合：①患者平臥于手術臺上，用BD18~20號靜脈留置針進行靜脈穿刺，外接三通長管，并用3M留置針敷貼牢靠固定。配合麻醉醫師進行全麻插管后，于患者肩部置一軟枕，使頭部后仰15°~30°，并向右側旋轉30°。頭部以2個彎弧形沙袋固定。②患者眼內涂紅霉素眼膏以保護角膜和結膜，并協助眼瞼閉合，雙眼外敷蓋棉球，并用3M留置針敷貼將雙眼密封，以防止消毒時消毒液流入眼內。③面部皮膚用0.5%活力碘消毒，鼻黏膜用05%活力碘紗條填塞。鋪無菌巾僅暴露前鼻棘及雙側鼻孔。無菌區用3L眼科手術薄膜覆蓋。④連接好各種連線，并調試其功能。術中密切觀察血壓及失血量，由于手術出血量較少，16例手術無1例輸血。⑤手術完畢前，備好止血紗布、生物蛋白海綿、凡士林紗條、碘仿紗條用于鼻腔內填塞。手術完畢，將術中取出的標本及時送檢。

2.2.2器械護士配合：①術前檢查手術物品是否齊全，如有遺漏及時補充。②協助常規消毒鋪巾，術者將鼻腔內05%活力碘紗條取出后，遞0°內鏡給術者，在內鏡引導下，協助將腎上腺素鹽水浸泡過的紗條(一般取1%腎上腺素15gtt加入09%氯化鈉注射液40ml中，高血壓病患者減至5gtt)沿總鼻道填塞至蝶篩隱窩，以收縮中鼻甲、總鼻道及蝶篩隱窩黏膜的血管。③準備鼻中隔撐開器給術者撐開鼻中隔兩側黏膜，暴露蝶竇前壁，遞鼻竇鉗及上頜竇咬骨鉗沿蝶竇開口開放蝶竇，使其前壁形成大小約2cm×2cm骨窗，用上頜竇咬骨鉗咬除蝶竇骨隔，進入蝶竇，在X線輔助定位下切除鞍底骨質，形成直徑10~15cm骨窗。④遞雙極電凝灼閉鞍底硬腦膜上的血管后，用纖細尖刀“+”字形切開，此時準備好吸引器、取瘤鉗、剝離子及篩竇刮等切除腫瘤。切除大部分腫瘤后，遞30°及70°鼻內鏡插入腫瘤囊腔，用來觀察殘余腫瘤和方向。通過麻醉醫師正壓通氣升高胸內壓的方法增加顱內壓，迫使鞍上殘余腫瘤下降至鞍內，用篩竇刮多方向操作，進一步切除鞍內、鞍上殘余腫瘤［1］，并用雙極電凝止血，待腫瘤切除完畢，備95%乙醇小棉球燒灼術腔周圍防止腫瘤復發。⑤協助術者取顳嵴筋膜及肌肉填塞修復腦膜后，用涂有耳膠的膠原蛋白海綿、止血紗布、碘仿紗條、凡士林紗條依次填壓止血。凡士林紗布術后2d取出，碘仿紗條術后3~5d拔出。

2.3術后物品處理一般用物按常規處理，鼻內鏡頭用軟布于流水下清洗。鏡頭用擦鏡紙上油保養。光導纖維、轉換器連接線切忌打折、扭曲盤繞，繞圈直徑不小于30cm。清洗擦拭過程動作輕柔，切忌粗暴重摔。

3討論近年來隨著鼻內鏡技術的不斷成熟，為實現微創技術切除垂體腺瘤創造了有利條件。該手術入路的內鏡解剖學研究可清晰顯示鞍旁的海綿竇、頸內動脈、視神經、視交叉、垂體柄等重要解剖結構。臨床應用顯示，內鏡經鼻蝶竇手術入路適合切除鞍旁、鞍上擴展的腫瘤［2］。本組患者通過內鏡清晰地顯示手術視野及以往顯微手術的視野盲區，對于徹底切除腫瘤及術中檢查腫瘤有無殘留有重要作用。并且有暴露組織少，對腦組織牽引相對較輕，并發癥少，手術時間短，住院時間短，減輕患者經濟負擔等優點。由于鏡下手術操作與直視手術操作不僅有深淺粗細的差別，更有視覺、定向及運動協調上的差別，所以在手術配合過程中，器械護士在熟悉各種手術用物的名稱及用途的同時還要密切觀看顯示屏才能默契傳遞手術器械，達到平面視覺的適應和協調統一［3］。

【參考文獻】

[1]沈志森,姜智南,趙侃,等.鼻內鏡下鼻蝶入路垂體腺瘤顯微切除術19例[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(8):349350.

[2]劉海生,張慶豐,楊占泉,等.鼻內鏡擴大經鼻蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤13例[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(2):5759.

[3]黃志強.現代腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社,1994:57.