三踝骨折手術治療研究論文

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【關鍵詞】三踝骨折內固定手術治療

三踝骨折是踝關節損傷的常見類型之一，屬于關節內骨折，常伴有關節周圍韌帶的損傷，如處理不當，容易造成創傷性關節炎，導致病殘。筆者手術治療三踝骨折32例，就手術相關因素探討如下。

1臨床資料

本組32例來自1991年1月～2004年10月浙江省中西醫結合醫院骨科住院患者，男20例，女12例，年齡17～60歲，平均38歲。按照WeberDanis分類法：A型4例，B型19列，C型9例。損傷原因：車禍傷11例，撞砸傷6例，行走不慎扭傷10例，高處墜落傷5例。

2手術治療

如后踝頂骨折偏外，于外踝與跟腱之間向下向前繞過外踝頂點作長約8～10cm“L”形切口，在腓骨下端后緣切開筋膜、腓骨肌支持帶，將小隱靜脈、腓腸神經及排骨長、短肌腱連同后側皮緣向后牽開，將前側皮緣及皮下組織向前側牽開，即可顯露外踝骨折端及部分后踝骨折線。將外踝骨折復位后，以1/3鋼板固定。內側小切口固定內踝。此時隨著外踝骨折的復位，距骨脫位大多可隨之復位。如骨折塊偏內，于內踝與跟腱之間向前繞過內踝頂點作長約6～8cm“L”形切口，切開筋膜、脂肪組織及屈肌支持帶，于脛骨下端內后側面鈍性分離，將后側皮緣連同踝管內組織牽向后側，即可充分顯露內踝及后踝骨折線。將內踝骨折復位后，根據骨折塊的大小，采用斜行螺釘或鋼絲張力帶固定。如有三角韌帶損傷，可待后踝骨折復位固定后再行修補。后踝以可吸收螺釘固定，再于外側小切口固定外踝，術后石膏托固定4～6周。

3結果

術后X線片示骨折對位良好，達解剖復位。骨折臨床愈合時間平均2.2個月。術后隨訪6個月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的評分標準[1]，優良：A型4例，B型16例，C型9例;一般：B型1例，C型2例。

4討論

4.1適應證踝關節屬于屈戌關節，是高度匹配的鞍狀負重關節。關節面輕微不平或內外側間隙的輕微增寬或變窄都會導致踝關節負重疼痛、活動的承重功能受限、關節不穩定及創傷性關節炎。三踝骨折時，不僅造成骨性結構的紊亂，同時造成韌帶和軟組織的復合損傷[2]。因此，三踝骨折的治療關鍵在于恢復踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置，及負重關節面的平整光滑，必須做到解剖復位。同時，也要注意韌帶的修復和下脛腓聯合的穩定重建。

4.2手術時機理想的手術時間是傷后6～8小時，即在真正腫脹或骨折后水泡發生以前進行。早期腫脹常為血腫而不是水腫。有明顯水腫或骨折水泡存在時，應行閉合復位并固定于良好襯墊的石膏內，抬高小腿，以減輕腫脹，推遲4～6天左右，待水腫減輕后再施行切開復位手術。

4.3后踝骨折的處理后踝骨折的切開復位主要依據骨折塊的大小及移位情況。如后踝骨折累及關節面大于25%～30%，應行切開復位內固定治療，以穩定踝關節及減少關節面不規則而導致發生創面性關節炎的危險性。實驗證明，脛骨后部骨折塊累及關節面超過30%，可在向后的方向上造成踝關節不穩定[3]。由于后踝骨折塊常為脛骨的后外側通過后側脛腓聯合韌帶造成的撕脫骨折，且常通過后側脛腓韌帶與腓骨相連。所以有學者[4]認為，經腓骨骨折復位固定難以達到滿意復位。因為外旋的距骨對脛骨后唇的直接撞擊，也可造成后踝骨折，表現為骨折塊明顯移位、周圍軟組織嚴重損傷，且常伴有關節面及骨折塊的碎裂，所以我們除外側采用經腓骨的Gatellierchastang手術入路外，還輔以延長內踝切口和將內踝骨折塊向遠端翻下的方法，同時顯露后踝內、外、后側及脛骨關節面的骨折線，以確保后踝解剖復位。

4.4內、外踝骨折及三角韌帶損傷的處理內踝解剖復位牢固固定后，距骨多可獲得滿意復位，有利于外側結構的解剖性修復。內踝骨折的復位和固定應以前側和外側(關節面側)骨折線的對合為準，內踝內側的骨折線不能作為精確復位的標準。對于三角韌帶的損傷，由于其解剖位置和結構的特殊性決定了它難以修補、固定。除進入關節阻礙距骨復位的三角韌帶必須修補外，筆者不主張暴露和修補三角韌帶，而只將腓骨和距骨解剖復位和牢固固定，恢復內踝的解剖關系。

4.5下脛腓聯合的處理是否固定下脛腓聯合一直存在爭議。Ramsey及Hamiliton提出距骨在踝穴向外側移位1mm，脛距關節接觸面積將減少42%，此成為固定下脛腓聯合最常被引用的理論基礎。但Michelson等[5]證實在正常人體軸向負荷時，距骨的側方移位即可達2mm，在內外踝穩定情況下，下脛腓的微動將允許距骨被調節到與踝穴最匹配的位置。限制下脛腓原有的微動，易加重術后背伸障礙及脛距關節面負荷。下列情況應進行下脛腓的聯合固定：①內外踝固定后拉鉤試驗顯著不穩;②腓骨骨折高位或粉碎無法解剖復位固定。操作要點：①踝關節極度背伸拉擰入;②皮質骨螺釘于聯合近端2～3mm前內斜25～30度穿3層皮質置入。

4.6踝部骨折的術后處理許多學者提出踝關節骨折術后宜使用功能支具早期進行活動或負重，這樣既可獲得滿意的關節功能，又可早期恢復工作，減少治療費用和術后并發癥。但也有學者研究發現，早期活動和負重與否對遠期踝關節功能影響不大。VanderGriend等[6]認為，踝部骨折術后開始負重活動的時間受許多因素的影響，如骨折的粉碎程度和骨的質量等，因此，應因人而異。

【參考文獻】

1LowCK，PangHY,WongHP,etal.Ayetrospectiveevaluationfooperativetreatmentofanklefracture.AnnAcadMedSingapore,1997,26(2):172

2陸宸照.踝關節損傷的診斷和治療.上海:上海科學技術文獻出版社，1998.151

3GrenshawAH.Campell’soperativeorthopaedics.Louis,1992,785(2):895

4林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療(附35例報告).中國矯形外科雜志，2000，7(1)：35

5MichelsonJD.Fracturesabouttheankle.JBoneJBoneJointSurg(Am),1995,77:142152

6VanderGriendR,FloridaG,MichelsonJD,etal.Fracturesoftheankleanddistalpartofthetibia.JBonesurg(Am),1996,78:17721781