脛骨平臺骨折半環槽外固定論文

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摘要：目的探討應用半環槽式外固定架治療復雜脛骨平臺骨折。方法18例脛骨平臺骨折患者12例采取自身取髂骨植骨，6例采取同種異體骨植骨并用半環槽式外固定架固定，術后根據骨折類型及手術固定情況，早期行膝關節功能鍛煉。結果術后骨折均能達到功能復位，隨訪達到8～13個月，骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時間平均為6個月。無骨感染及關節僵硬。結論半環槽式外固定架結合植骨為治療復雜脛骨平臺骨折提供了穩固的固定，不影響軟組織的外科處理，骨折局部血供破壞少恢復快，關節功能恢復早。有效的防止了骨折再移位及膝關節力線的改變，避免了術后脛骨平臺發生二期塌陷，是治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法。

關鍵詞：脛骨平臺骨折植骨半環槽外固定架

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，治療不當常遺留骨折不愈合、創作傷性關節炎及膝關節功能障礙等并發癥，我院自2006年1月至2009年3月間收治18例復雜脛骨平臺骨折患者，采用半環槽外固定架加自身取髂骨植骨及同種異體骨植骨治療，取得了較滿意的療效，現報告如下。

一、臨床資料與方法

1.1一般資料本組共18例，男16例，女2例；年齡20～65歲，平均年齡40±3.7歲。致傷原因：交通傷2例，墜落傷12例，壓砸傷4例。按照Schatzker分型，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例，Ⅵ型8例。閉合性骨折15例，開放性骨折3例，均為Ⅱ度損傷。合并傷：半月板損傷4例，交叉韌帶損傷3例，內側副韌帶損傷2例，外側副韌帶損傷1例，均無血管損傷，入院時間均為傷后1～8個小時，所有病例入院后均常規行X線和CT檢查，以確定骨折損傷程度和需要固定的主要骨折塊部位。對局部軟組織腫脹明顯的患者采用跟骨骨牽引勃朗氏架抬高患肢，并配合消腫藥減輕水腫，待局部軟組織條件好轉腫脹消退，皮膚出現皺紋后再予手術。

1.2手術方法采用硬腰聯合麻醉，患者取平臥位，患側大腿上止血帶，膝部墊高，常規皮膚消毒鋪巾，采用膝前外側切口或內側小切口，有限暴露脛骨，從半月板下方暴露外側關節面，直視下檢查關節面塌陷情況，通過在塌陷平臺下方3cm骨皮質處開一骨窗或通過骨折本身的裂縫用小骨刀撬起塌陷的關節面骨折塊，使關節面平整，臨時用幾枚克氏針固定關節面，用點狀復位鉗牽引復位，配合螺釘克氏針做有限內固定，骨缺損部位取自身髂骨和同種異體骨植骨，恢復平臺高度。經C臂透視復位滿意后，置半環槽與平臺部，克氏針于平臺下方1cm交叉通過半環槽針道，術中應避開主要血管和神經組織，對嚴重粉碎骨折不強求解剖對位，只要維持長度、糾正成角或旋轉畸型、對線良好達功能復位即可。嚴重性開放骨折先行清創，清除嚴重污染及失活組織，再行外固定。周振宇等認為脛骨平臺骨折患者切除半月板對于平臺軟骨面不利，應盡量避免切除半月板。對術中發現的半月板損傷，均用3-0可吸收線修補。對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，用經脛骨前內側克氏針鉆孔后用細鋼絲固定，對脛骨結節撕脫骨折用1～2校拉力螺釘固定。

1.3術后處理及功能鍛煉術后常規使用抗生素，及時更換敷料檢查傷口。加強針道護理，針道暴露處每日用75%乙醇滴針道3～4次，及時取出針道口的干痂。發現針道紅腫滲出時及時做細菌培養藥敏實驗。每周檢查鋼針固定夾松緊度，讓所有患者術后第一天起即開始行膝關節功能練習以預防關節粘連，并根據固定牢固程度來調整練習的幅度和頻率。要求患肢行股四頭肌等長收縮及踝關節背伸跖屈功能鍛煉來預防其萎縮。術后兩周拆線，術后四周扶拐下地，患肢不負重，3個月后患肢逐漸負重。定期復查X線片，骨折臨床愈合后拆除外固定架。

二、結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間8～13個月，平均10個月，全部骨折X線片示脛骨關節面平整，膝關節力線恢復均獲骨性愈合。最早下地活動患者于術后一周，骨折愈合時間3～6月，針道滑動2例，無神經血管損傷并發癥，全組患者關節功能恢復滿意，膝關節活動度為0～90°。根據Merchant的評分標準，術后隨訪結果見表1，優良率83.3%。

表1復雜脛骨平臺骨折術后隨訪(例)

Schatzker分型n優良中差

Ⅳ321

Ⅴ7511

Ⅵ83311

總計1810531

三、討論

復雜脛骨平臺骨折是指累及雙側平臺，或伴有骨干或干骺端的脛骨平臺骨折。這類骨折多由高能創傷引起，除了可表現為關節面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，同時還伴有鄰近韌帶、半月板、腓總神經等損傷或膝關節脫位。手術治療現已成為這類骨折的首選。復雜脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，治療的關鍵是關節面的精確復位、重建脛股關節面的對應關系、恢復下肢力線、早期功能鍛煉及避免術后并發癥。根據關節內骨折的特點，應做到正確把握手術時機，術中操作以微創為原則，減少對軟組織的損傷，關節面盡量做到解剖復位，保持關節面平整，有效固定以使關節早期行功能鍛煉。合理的植骨以維持關節面的平整，術中應修復損傷的半月板和韌帶，防止關節的不穩定。

3.1手術時機的選擇高能量損傷引起復雜脛骨平臺骨折，患者軟組織損傷往往較重，開放性骨折同時伴有血管損傷的患者需行急診手術。但我們主張部分條件較好的閉合性骨折也應爭取早期手術，因為早期手術骨折復位較容易，且減少骨折塊對軟組織的頂壓，減少骨折端的出血及局部軟組織張力且能早期行功能鍛煉，對傷后局部軟組織腫脹明顯出現張力性水泡的患者，采用患肢跟骨牽引，脫水治療5～7天，患肢抬高，待皮膚出現皺紋后再行手術。

3.2植骨方式的選擇脛骨平臺關節面復位后殘留的空腔需植入松質骨填充缺損，可起到支撐關節面、防止再次塌陷、促進骨折愈合等作用。骨移植的目的是提供機械支持并在此基礎上實現骨重建。由于骨折的復雜性，塌陷的關節面存在不同程度的粉碎，可采用平臺下3cm開窗，頂撬復位，必要時局部切開，直視下復位或C臂下復位，保證關節面達到解剖復位。本組12例采用自體骨，6例采用同種異體骨植骨。植骨時不要過多的填塞以免骨折塊向后方移位。公務員之家:

3.3半環槽外固定架的特點利用半環槽外固定架的性能，術中直視下調整骨折對位對線及維持肢體長度，術后可在X線透視下重新矯正。手術穿針遠離創面，感染機會少，骨折復位時，不需過多的剝離骨膜及延長切口，有利于創面觀察及處理，以便及時發現及控制感染。外固定架重量輕，固定牢固，有利于患者早期下床功能鍛煉，對改善局部血循環及保持骨折端近似正常的應力刺激有利，給骨折愈合提供了良好的內外環境。骨折愈合后拆除方便，可在門診手術室進行，不需要住院，減輕了患者的經濟負擔。

3.4術后功能鍛煉膝關節的早期功能鍛煉十分重要，它有利于關節的模造，促進關節功能的早期恢復。關節在早期活動中能促進關節囊分泌滑液，營養關節面軟骨，同時能夠讓復位欠佳的關節面受到應力刺激，可促進軟骨缺損局部間充質細胞逐漸轉化為骨組織和纖維軟骨，甚至可能轉化為透明軟骨，使關節面修復較為平整，充分恢復關節功能，降低骨關節炎的發生。半環槽外固定架結合植骨為治療復雜脛骨平臺骨折提供了持續、穩定的固定，有效地防止了骨折再移位及膝關節力線的改變，并為早期行功能鍛煉減少組織粘連，利于關節功能恢復提供了持續、穩定的固定。

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