探索侵襲性真菌感染診斷和治療的研討進(jìn)度

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摘要：侵襲性真菌感染(IFI)又稱深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染。近年來，隨著大劑量免疫抑制劑、化療藥物以及廣譜抗生素的應(yīng)用，IFI的發(fā)病率顯著上升。引起IFI的病原菌譜也發(fā)生了變化，以往常見的白念珠菌感染呈下降趨勢(shì)，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少見真菌呈上升趨勢(shì)，且耐藥率逐年增加[1]。此外，IFI的診斷、預(yù)防和治療均存在局限性，因而其患病率與致死率逐年增加[2，3]，已經(jīng)成為臨床上面臨的重要課題。

關(guān)鍵詞：真菌感染;診斷;抗真菌藥物;綜述文獻(xiàn)

一、實(shí)驗(yàn)室診斷

1.1常規(guī)診斷方法

真菌感染的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)診斷包括顯微鏡涂片檢查、真菌培養(yǎng)檢查和組織病理學(xué)檢查等。顯微鏡檢查是最簡(jiǎn)單和實(shí)用的真菌學(xué)診斷方法，可以反映真菌在組織中的寄生形態(tài)，但無(wú)法確定病原菌種類。真菌培養(yǎng)可提高病原體檢出的陽(yáng)性率，并依據(jù)其對(duì)藥物的敏感性而選擇適宜的治療藥物，但培養(yǎng)檢查要結(jié)合直接鏡檢的結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)檢查。組織病理學(xué)檢查對(duì)于確定致病菌在組織內(nèi)寄生的情況并了解宿主的反應(yīng)十分重要，一旦在組織切片中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和(或)孢子，即為診斷的有力證據(jù)，但其敏感性有待進(jìn)一步提高[4]。

1.2非培養(yǎng)診斷方法

真菌感染的非培養(yǎng)診斷方法是目前研究的熱點(diǎn)，這類方法主要包括血清學(xué)和分子生物學(xué)方法。

1.2.1血清學(xué)診斷用于診斷真菌病的血清學(xué)技術(shù)包括檢測(cè)抗體和抗原、代謝產(chǎn)物，其中以抗原檢測(cè)最為常用。這是由于深部真菌病多是繼發(fā)于患者免疫嚴(yán)重功能受損的機(jī)會(huì)性感染，已無(wú)力對(duì)入侵真菌產(chǎn)生反應(yīng)性抗體;另外，單純檢測(cè)抗體也難以區(qū)分是侵襲性感染所致的反應(yīng)性抗體，還是內(nèi)源性感染原有的記憶性抗體。相反，抗原檢測(cè)相對(duì)更為敏感、特異性好。臨床常用的抗原檢測(cè)方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)檢測(cè)和(13)βD葡聚糖(βDG)檢測(cè)。

(1)GM檢測(cè)：GM是一種多糖類細(xì)胞壁復(fù)合物，真菌生長(zhǎng)過程中釋放入血。曲霉屬GM抗原檢測(cè)是侵襲性曲霉病(IA)早期診斷指標(biāo)[5]，對(duì)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)的研究顯示，特異性高達(dá)92%～100%,但靈敏度變化范圍較大，為5O%～100%。該檢測(cè)應(yīng)用于臨床診斷時(shí)，對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本有必要進(jìn)行再次檢查[6]。除血清之外，其他樣本的GMELISA檢測(cè)方法也已建立：檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液中GM抗原的敏感性優(yōu)于血清;腦脊液中GM數(shù)值增加表明是神經(jīng)系統(tǒng)IA感染;尿液ELISA檢測(cè)法仍需進(jìn)一步確證。

由于ELISA檢測(cè)法的諸多優(yōu)點(diǎn)，它的陽(yáng)性結(jié)果加強(qiáng)了射線診斷，并可做到及時(shí)治療。如果是陰性結(jié)果，則應(yīng)該應(yīng)用其他的病因?qū)W以協(xié)助診斷。臨床上應(yīng)用ELISA法檢測(cè)標(biāo)本時(shí)造成假陽(yáng)性和假陰性的影響因素非常多。假陽(yáng)性率范圍從5%～14%。可在各類不同食物中檢測(cè)到GM，因此來源于食物的GM可通過損傷未成熟的腸黏膜人血，而造成假陽(yáng)性結(jié)果[6]。已有研究報(bào)道，新生兒的假陽(yáng)性率最高可達(dá)83%[5]。除了食物來源的GM外，的脂膜酸可能影響ELISA的反應(yīng)活性，雙歧桿菌屬大量寄居在新生兒消化道，并通過未成熟的腸黏膜轉(zhuǎn)移。預(yù)防性使用抗真菌劑可使生長(zhǎng)中的真菌釋放GM量減少，因而造成假陰性結(jié)果。有研究報(bào)道，使用兩性霉素B可抑制菌絲生長(zhǎng)，改變GM的釋放，也可造成假陰性結(jié)果。由于假陰性結(jié)果的危險(xiǎn)性，在觀察IFI高危患者時(shí)GM檢測(cè)還不能代替其他診斷方法。

(2)(13)βD葡聚糖[(1,3)βDG]檢測(cè)：(1,3)βDG是多種真菌細(xì)胞壁中均具有的一種特異性成分，可用來作為IFI的非特異性標(biāo)記。臨床常選用βDG檢測(cè)藥盒，通過色度法或動(dòng)態(tài)測(cè)定法檢測(cè)血清βDG[7]。BDG檢測(cè)法對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬以及毛孢子菌屬感染的患者效果較好，而對(duì)接合菌和隱球菌感染的患者無(wú)效，因?yàn)檫@2種菌含有較少甚至不含BDG。研究發(fā)現(xiàn)，該法對(duì)非白血性、白血病的IFI患者的診斷敏感度和特異度分別為69.9%和87.5%[8]。美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)現(xiàn)已批準(zhǔn)βDG檢測(cè)用于IFI假設(shè)診斷。

(3)其他：甘露聚醇(mannito1)廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，尤其念珠菌屬中含量頗豐;烯醇化酶是糖酵解所必需的胞內(nèi)酶;CandTec抗原是一類對(duì)熱不穩(wěn)定的念珠菌蛋白抗原;此外，D阿拉伯糖醇(Darabinito1)是多數(shù)念珠菌屬主要代謝產(chǎn)物，以上檢測(cè)主要用于念珠菌感染的診斷。

1.2.2分子生物學(xué)技術(shù)基因序列擴(kuò)增(PCR)技術(shù)在理論上是一種快速和敏感的臨床真菌標(biāo)本檢測(cè)方法。在過去的10年中，大量文獻(xiàn)報(bào)道了以PCR技術(shù)為核心的分子生物學(xué)方法從臨床標(biāo)本中檢測(cè)真菌特異性DNA序列的可行性，該檢測(cè)法在某些臨床標(biāo)本如血液、血清、灌洗液(BALF)等中的應(yīng)用已經(jīng)得到認(rèn)可，其靈敏度50%～70%不等[9]。

二、IFI預(yù)防與治療進(jìn)展

2.1預(yù)防和治療策略

預(yù)防和治療IFI的策略[10]：(1)預(yù)防用藥:高危患者感染的起始即給予抗真菌藥物，阻止真菌感染的發(fā)生;(2)經(jīng)驗(yàn)用藥:對(duì)經(jīng)適當(dāng)抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少患者，開始抗真菌治療;(3)臨床早期治療:通過影像學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物或二者結(jié)合(而不是僅憑發(fā)熱)分辨出可能的IFI來治療疑似的早期IFI,即開始先發(fā)治療;(4)確診用藥:達(dá)到癌癥/真菌病研究與治療研究小組確診或擬診標(biāo)準(zhǔn)的患者。

預(yù)防和早期治療的前提：(1)感染危險(xiǎn)越大，越需要有效的預(yù)防和早期干預(yù);反之，則不能保證輕癥或?qū)χ委熞灼鸱磻?yīng)的感染發(fā)生。(2)人群中感染發(fā)生率越高，需要預(yù)防和早期治療策略的可能性越大。(3)抗真菌藥物越安全，越有可能在大量患者中進(jìn)行預(yù)防治療，預(yù)期這些患者中僅小部分將受益但很少會(huì)發(fā)生毒性反應(yīng)。(4)隱匿性真菌感染早期檢測(cè)方法越好，對(duì)陰性檢查結(jié)果的患者我們?cè)綉?yīng)該保留抗真菌預(yù)防或不更改抗真菌策略。進(jìn)行預(yù)防和經(jīng)驗(yàn)性治療的效果需復(fù)合終點(diǎn)評(píng)估，包括退熱、生存率、基線真菌感染治療成功、預(yù)防突破性感染、無(wú)因不良反應(yīng)過早停止治療[11]。

2.2抗真菌治療藥物

2.2.1多烯類藥物兩性霉素B已應(yīng)用40余年，抗真菌譜廣，對(duì)隱球菌、念珠菌、芽生菌、球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、孢子絲菌、曲霉、毛霉等引起的內(nèi)臟或全身感染有確切療效，但其應(yīng)用范圍被逐年增多的耐藥菌珠及嚴(yán)重的不良反應(yīng)所限制。為解決此問題，目前已批準(zhǔn)3種以類脂為基礎(chǔ)的兩性霉素B劑型：兩性霉素B類脂質(zhì)復(fù)合物，兩性霉素B膠體分散物和兩性霉素B脂質(zhì)體。此類產(chǎn)品均只有注射劑應(yīng)用于臨床，且不能通過血腦屏障。

2.2.2三唑類該類藥物是通過阻斷細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14α固醇脫甲基酶作用，抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成。三唑類抗菌藥的缺點(diǎn)是該類藥物的作用機(jī)制是抑制真菌生長(zhǎng)不能殺滅真菌;藥物之間存在相互作用，其原因與糖蛋白P有關(guān)[12]。氟康唑抗真菌譜窄，對(duì)曲霉及罕見真菌無(wú)效，且耐藥率逐年升高，研究證實(shí)耐藥率高達(dá)13.62%[13];伊曲康唑有較廣的抗菌譜，包括抗白念珠菌屬、曲霉屬和皮膚癬菌，但其使用卻受到耐受性嚴(yán)重、藥物相互作用和口服生物利用度低所限制。

伏立康唑(voriconazole)是抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)。體內(nèi)對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、賽多孢菌屬、球孢子菌、隱球菌、青霉和其他真菌具有活性，但對(duì)接合菌無(wú)活性[14]。臨床研究表明，IA的初始治療伏立康唑優(yōu)于兩性霉素B，且能明顯改善生存率[15]。對(duì)于氟康唑耐藥的非白念珠菌包括克柔念珠菌及光滑念珠菌均有很好的活性。伏立康唑是侵襲性念珠菌感染挽救性治療的有效藥物，包括先前有唑類藥物治療史和克柔念珠菌感染。口服200mg，每日2次;血藥濃度(Cmax)2.1～4.8μg/mL，血藥峰值時(shí)間(Tmax)2h，消除半衰期(T1/2)為6h，在肝臟被細(xì)胞色素P450代謝，主要以代謝產(chǎn)物排除，僅有1%以原藥由尿排除。FDA批準(zhǔn)伏立康唑用于IA早期治療和治療嚴(yán)重鐮刀霉感染;歐洲和其他國(guó)家同樣批準(zhǔn)其治療包括克柔念珠菌感染在內(nèi)的對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌感染。

泊沙康唑(posaconazole)為口服三唑類藥物，廣泛分布于各組織。體內(nèi)對(duì)念珠菌屬、接合菌、波氏假阿利氏什菌屬、莢膜組織胞漿菌、土曲霉、煙曲霉具有活性。抗真菌活性與伏立康唑相似，主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)接合菌的活性較伏立康唑顯著為強(qiáng)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于預(yù)防侵襲性真菌感染，但作為初始治療還有待進(jìn)一步確證。

雷夫康唑(ravuconazole)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與伏立康唑相似，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。體內(nèi)對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、新生隱球菌和莢膜組織胞漿菌具有活性;其抗梭霉菌屬、賽多孢菌屬和毛孢子菌屬活性較伏立康唑弱，對(duì)酒曲屬或毛霉菌無(wú)活性。迄今，尚無(wú)有關(guān)人體療效的資料發(fā)表。

2.2.3棘白菌素類此類藥物作用于真菌細(xì)胞壁，通過非競(jìng)爭(zhēng)性抑制1，3βD葡聚糖合成酶，導(dǎo)致真菌細(xì)胞生長(zhǎng)過程中細(xì)胞壁葡聚糖缺乏，滲透壓失常而最終產(chǎn)生真菌細(xì)胞溶解。因哺乳動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)人體的不良反應(yīng)很小。所有棘白菌素類藥物(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈)口服給藥生物利用度較低(卡泊芬凈<0.2%)，因此,必須靜脈給藥，且不能通過血腦屏障，新型隱球菌對(duì)其天然耐藥，對(duì)鐮刀霉、賽多孢菌屬、根霉屬等罕見真菌無(wú)效。

卡泊芬凈(caspofungin)是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療由于不能耐受其它抗真菌藥物，或者其他抗真菌藥物療效不佳的侵襲性曲霉病的棘自菌素類抗真菌藥物。其不僅對(duì)念珠菌，曲霉等有良好的抑制活性，對(duì)于一些雙相真菌如組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用，但對(duì)新生隱球菌、鐮刀霉、接合菌和白吉利毛孢子菌等無(wú)活性。卡泊芬凈對(duì)新生兒長(zhǎng)期和漸進(jìn)性念珠菌病有效且有很好的耐受性，用于兒童挽救性治療的結(jié)果還不確定。制劑用二醋酸鹽單劑靜脈滴注70mg，Cmax12.4g/mL，T1/29～10h。適應(yīng)證為侵襲性曲霉菌病與念珠菌病。

米卡芬凈(micafungin)與卡泊芬凈有相似的體外活性，體內(nèi)抗侵襲性念珠菌病和曲霉病有效。用于預(yù)防造血干細(xì)胞移植術(shù)患者的念珠菌感染及治療食管念珠菌感染，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)米卡芬凈用于成人IFI治療[16，17]。

阿尼芬凈(anidulafungin)用于治療嚴(yán)重的系統(tǒng)性真菌病，對(duì)臨床念珠菌與曲霉感染很有效，最近FDA批準(zhǔn)阿尼芬凈用于念珠菌引起的部分感染。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著侵襲性真菌病發(fā)病率的不斷增加，臨床實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)檢查技術(shù)也在不斷發(fā)展，其在侵襲性真菌病的早期診斷中發(fā)揮著越來越大的作用。同時(shí)，抗真菌藥物的研制速度在近些年明顯加快，不斷有更廣譜、更高效、更安全的抗真菌藥物被引入臨床，為侵襲性真菌感染的早期治療提供了越來越有效的手段。然而病原真菌的種類復(fù)雜，真菌感染的發(fā)生機(jī)制又往往涉及到機(jī)體免疫系統(tǒng)的受損，因此，進(jìn)行各種真菌感染的藥物治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意從病原真菌的種類和藥物的特性，以及患者的全身狀況和經(jīng)濟(jì)狀況等諸方面，綜合考慮，正確選擇合理的抗真菌藥物，探索并制定出高效、低毒和經(jīng)濟(jì)的診療方案。

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