探索重度胎盤早剝25例臨床調查研究

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摘要目的探討嚴重子宮胎盤卒中保留子宮綜合治療的有效性和安全性。方法選擇2003年6月至2010年5月我院收治的嚴重子宮胎盤卒中患者25例為研究組。1998年6月至2003年5月本院收治該類患者13例為對照組，兩組均行剖宮產。對照組常規全身及局部處理后子宮不收縮且合并DIC者，切除子宮；研究組常規處理與對照組相同，但無論是否有效都采取迅速清理子宮、縫合子宮切口4/5、鹽水巾溫敷子宮、等綜合措施。結果兩組一般情況、產科及病因病情無顯著差異P0.05。治療結果研究組18例保留子宮，對照組2例，兩組比較有顯著性差異。出院后隨訪恢復良好。結論本方法簡單快速，安全有效，對嚴重子宮胎盤卒中患者可以保留子宮治療。

關鍵詞胎盤子宮卒中綜合治療

子宮胎盤卒中(Uteroplacentalapoplexy)，又稱庫弗萊爾子宮(Couvelaireuterus)．即胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中．子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產后出血，重度子宮胎盤卒中，出血浸潤面積≥1/2子宮表層，因此，盡快盡早大量輸液，積極抗休克、補充凝血因子，尤為關鍵。本組病例均發生休克及早期DIC，每例均開通三條輸液通道快速輸液抗休克。因該地區無新鮮全血，在輸濃縮紅細胞的同時補充血漿、纖維蛋白原及冷沉淀，盡快盡早地打斷“出血-休克-DIC-加重出血”的惡性循環。此外，糾正酸中毒、防止心衰、抗感染等措施缺一不可。重度休克時心臟因嚴重缺氧、功能受損，加之短期內需大量輸液，明顯增加心臟負擔，極易致急性左心衰。本組發生1例。因此，應該在中心靜脈壓測量的指導下酌情調節輸液速度及量，心率≥120次/min，酌情使用西地蘭0.2～0.4mmg。機體抵抗力也明顯下降，加之手術操作，特別是子宮胎盤卒中后，其壞死組織殘留體內，如不加強抗感染，保留子宮難以成功，所有病例均聯合使用3種抗生素?，F分析如下：

重度子宮胎盤卒中并發早期DIC患者，常規都必須切除子宮才能挽救生命[2]，本研究對此類患者采用迅速清理子宮、縫合子宮切口、鹽水巾溫敷子宮,等綜合措施，保留子宮的治療25例，均獲得成功，現報道如下：

1資料與方法

1．1一般資料

2003年6月至2010年5月我院收治的子宮胎盤卒中例56，其中重度患者25例，均行剖宮產術，采取迅速清理子宮、縫合子宮切口、鹽水巾溫敷子宮，等綜合措施保留子宮的治療為研究組。1998年6月至2003年5月本院收治該類患者13例為對照組，兩組均行剖宮產。兩組在年齡、病史、病情、休克程度等無顯著性差異，臨床表現主要為陰道出血、胎心異常、休克、均出現早期DIC（表現為廣泛活動性出血不凝、凝血四項明顯異常，為正常的2～3倍，血小板進行性下降至20～70×109/L，平均49×109/L；纖維蛋白原0.5～1.2g/L，平均0.78）；均重度貧血24～46g/L。

1.2治療方法

1.2.1全身治療：兩組均快速建立3條輸液通道包括中心靜脈置管抗休克，以快速大量輸入濃縮紅細胞，新鮮冰凍血漿，冷沉淀單位，纖維蛋白原，血小板；同時，靜脈和局部使用宮縮劑及米索前列醇；面罩吸氧、糾正酸堿平衡、防止心衰、抗感染等。全部病例均予以連續的心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度及中心靜脈測壓監護。

1.2.2局部處理：確診后即行剖宮產術，用常規方法，即大劑量宮縮劑（催產素40U，局部及靜脈用），熱鹽水外敷子宮表面，按摩子宮等，子宮仍不收縮且出現早期DIC者：對照組行子宮切除；而研究組則立即清理宮腔、立即縫合子宮切口及熱鹽水外敷子宮表面、按摩子宮等同時進行，對于子宮收縮仍不理想者縫合子宮切口時暫時留下中間出血不明顯處約3cm，以吸引宮內積血，子宮放置腹腔內以保暖，繼續熱鹽水外敷子宮表面、繼續用手伸入腹腔內按摩子宮，觀察確定子宮收縮良好后立即關腹。術后陰道后穹窿內放置米非司酮3粒），腹部加壓紗袋。留置尿管觀察循環及腎功能。

1.3觀察指標：保留子宮治療的效果，住院時間。

1.4統計學方法：用t檢驗分析，X2檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2結果

2.1兩組一般情況：年齡、孕產次、已有子女、孕周及分娩方式(均為剖宮產)無差異見表1；病因為：重度妊高征：研究組13例（72.2%），對照組9例（81.8%）；外傷（包括性交）：前者5例（27.8%），后者3例（27.3%）。兩組比較無顯著差異P>0.05。

2.2兩組病情比較無差異P>0.05，詳情見表2。

2.3治療結果：保留子宮：研究組18例，對照組2例，其余9例需切除子宮，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。研究組大出血控制時間為120±30min。兩組均無再次開腹手術；住院時間：研究組平均6±1d，對照組為7±2d，兩組比較P>0.05。除研究組發生急性左心衰1例（5.6%），兩組均未發生術后感染等并發癥。

3討論

3.3局部處置合理：手術或操作動作輕柔快速，因為持續長時間按摩子宮，反而引起子宮過度疲勞，收縮更差；或一味地等待子宮收縮轉好而任意延長時間，致使各臟器暴露空氣中過久；或用紗塊反復擦拭臟器表面，使其充血、水腫、滲出更嚴重，組織脆性增加，加重出血及凝血因子的消耗。研究組有10例術中子宮收縮差，腹腔有活動性“積血”，放置引流管后，果斷快速關腹。術后48h拔除引流管，無1例需再次手術。術后陰道塞紗條與腹部加壓包扎取代傳統的宮腔填塞紗條。因后者需一定的技術，特別是取紗條時有時與宮腔粘連而再次出血，而且凡是經過宮腔手術操作，宮腔填塞物止血都會增加感染的機會，時間越長，宮腔感染機會就越大。陰道塞紗，操作簡單、快速、填塞充分、取出方便，配合自制腹帶，上下加壓形成較強的合力來壓迫止血，且此壓力足夠、壓迫面積廣、受力均勻。通過體外壓迫體內器官出血的機理，與胸外科的胸廓成形術相似，該術式切除部分肋骨，外加壓包扎胸廓下陷，以減少胸腔容量，從而使有病變的肺組織被直接壓縮而靜止，血液及淋巴回流變得緩慢，局部分泌物減少，有利于肺空洞出血病灶的修復與愈合，曾經是肺結核空洞大出血外科治療的主要手段。此外，子宮平滑肌和消化道平滑肌類似，對機械牽張刺激敏感，通過腹壁加壓隨著呼吸時膈肌的運動，使子宮底及體部多方位、大面積的按摩，使子宮肌壁上的機械感受器受刺激，通過交感神經傳至下丘腦，使神經垂體釋放縮宮素，引起子宮收縮，減少出血。陰道塞紗條機理：填塞紗條對整個陰道壁及宮頸、宮旁均有較強的刺激，通過陰道壁的神經末梢反射性引起內源性催產素分泌及前列腺素合成與釋放引起子宮收縮，而此時宮腔無紗條，更利收縮。此外，血液發生凝固與血流速度緩慢、血液濃縮、粘度增大有關，陰道塞紗條可明顯減慢宮腔出血的血流速度，同時，紗條的“濾過”作用，血液濃縮，二者結果造成“宮腔內凝血”，出現暫時性止血。為防止宮腔內血凝塊影響子宮收縮，必須重復上述措施，即清理宮腔-陰道重新填塞-腹帶包扎。通常在首次施行后20～30min，行第二次。研究組重復2次的15例，3～4次的3例。止血效果逐次明顯。

參考文獻

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