解析剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)緣由和護(hù)理決策

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剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)是指產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，主觀感到寒冷，客觀檢查體溫低，四肢皮溫下降明顯，造成機(jī)體耗氧量增加，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增大的一組臨床癥候群。本研究對(duì)428例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，分析剖宮產(chǎn)術(shù)引發(fā)寒戰(zhàn)的相關(guān)因素，并針對(duì)病因采取不同的早期護(hù)理干預(yù)，使術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及發(fā)生程度明顯降低。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2009年8月至2010年3月本院428例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)方法分成A組(研究組)220例和B組(對(duì)照組)208例，兩組在年齡、孕齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、胎兒大小等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中急診手術(shù)160例，擇期手術(shù)268例。年齡(25.5±7.7)歲，體重(65.2±8.9)kg，全部病例均無心血管疾病及其他合并癥。麻醉方式均為持續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)時(shí)間30～60min，術(shù)中出血100～500ml，術(shù)中輸液500～1250ml，尿量100～500ml。術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦主觀意愿隨機(jī)選擇鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.2方法(1)全部病例均采用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)(血壓、心電圖、脈搏、氧飽和度)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察寒戰(zhàn)出現(xiàn)時(shí)間及程度。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)寒戰(zhàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)程度。(2)A組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前1h左右責(zé)任制助產(chǎn)士對(duì)其講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng)，剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)過、麻醉的位置及術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理，并建議其去產(chǎn)休病房詢問同組同類手術(shù)術(shù)后恢復(fù)情況。然后由責(zé)任制助產(chǎn)士完成術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室，途中加被保溫，手術(shù)室內(nèi)加紅外線取暖器一只，室溫控制在24℃～26℃。預(yù)備輸入液體及腹腔沖洗液均預(yù)溫至37℃。麻醉穿刺完成后加被保溫，特別注意手足等肢體末端的保溫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)外理采用SPPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1寒戰(zhàn)發(fā)生率與出現(xiàn)的時(shí)間428例產(chǎn)婦中，有227例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，總發(fā)生率為53.04%；其中A組87例占38.33%，B組140例占61.67%，發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。寒戰(zhàn)開始時(shí)間為硬膜外注藥后15～70min，其中發(fā)生于胎兒娩出前28例，占12.33%，余199例均發(fā)生在胎兒娩出后，占87.67%，寒戰(zhàn)發(fā)生的高峰在胎兒娩出后15～50min。

2.2寒戰(zhàn)程度情況按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后進(jìn)行寒戰(zhàn)評(píng)估，雙上肢有輕度肌肉顫動(dòng)為Ⅰ級(jí)寒戰(zhàn)，四肢及全身肌肉均有顫動(dòng)為Ⅱ級(jí)寒戰(zhàn)，由此判斷寒戰(zhàn)程度。

3討論

3.1原因分析

3.1.1麻醉因素硬膜外阻滯后，阻滯區(qū)皮膚溫度明顯增加，而非阻滯區(qū)溫度下降，同時(shí)鼓膜溫度降低，當(dāng)鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時(shí)，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)。另外，某些麻醉藥物可使骨骼肌產(chǎn)熱大大減少，血管擴(kuò)張，散熱增加。麻醉后產(chǎn)熱增加，體溫調(diào)節(jié)中樞為保持恒定的溫度，主要通過骨骼肌收縮以增加熱能的產(chǎn)生來加以調(diào)節(jié)。但阻滯區(qū)的骨骼肌已喪失收縮產(chǎn)熱能力，只有非阻滯區(qū)骨骼肌產(chǎn)生收縮，因此也會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)的現(xiàn)象。

3.1.2環(huán)境因素手術(shù)室及病室溫度偏低。尤其在冬季夜間急診手術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道，冬春季節(jié)硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率達(dá)72.5%，而夏秋季節(jié)為27.5%，說明季節(jié)變化與寒戰(zhàn)發(fā)生率有密切關(guān)系。手術(shù)室溫度一般為20℃～22℃，與體溫之間溫差大，加之麻醉床，被服寒冷，消毒面積過大，促使寒戰(zhàn)發(fā)生。

3.1.3治療因素隨著胎兒、胎盤、羊水娩出后，腹腔壓力驟然下降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而散熱增多，促使寒戰(zhàn)更容易發(fā)生，程度加重，兩組研究結(jié)果顯示胎兒娩出后(199例)比娩出前(28例)更容易發(fā)生寒戰(zhàn)。另外，手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間暴露體腔，大量的冷鹽水反復(fù)沖洗腹腔及術(shù)中快速輸注冷液體，應(yīng)用低溫濕敷料墊，都可促使肌體散熱增加，誘發(fā)寒戰(zhàn)。

3.2護(hù)理對(duì)策

3.2.1減少熱量散失在手術(shù)中注意保暖，如術(shù)前加蓋棉被，術(shù)中用溫鹽水(37℃)敷料，用溫鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)面，減少冷刺激，冬春季采用輸入預(yù)熱37℃液體。有報(bào)道示，使用加溫至37℃的靜脈液體，血制品，灌注液可有助于保持正常體溫。本研究A組采取保溫措施后寒戰(zhàn)發(fā)生率下降至38.33%，吸入氧氣時(shí)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化。

3.2.2保持環(huán)境溫度適宜手術(shù)室溫度適當(dāng)提高至24℃～26℃(不超過28℃)，濕度60%～70%，室內(nèi)配置一些保溫加溫裝置，A組產(chǎn)婦手術(shù)間配紅外線取暖器，在發(fā)生寒戰(zhàn)227例中占38.33%。盡量縮短產(chǎn)婦返病房途中時(shí)間，注意途中保暖，病房溫度22℃～24℃與手術(shù)室溫差控制在3℃以內(nèi)最佳，搬動(dòng)時(shí)注意保暖。

3.2.3對(duì)癥處理術(shù)后寒戰(zhàn)嚴(yán)重者可酌情用藥，如曲馬朵、阿托品、地塞米松等，療效較滿意，曲馬朵抑制脊髓與5-羥色胺和去甲腎上腺素的重?cái)z取，使脊髓突觸小體與5-羥色胺濃度增高，從而抑制寒戰(zhàn)發(fā)生，具有安全性高，鎮(zhèn)靜作用弱及鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，吸氧，寒戰(zhàn)能使血糖升高，心率、心律也出現(xiàn)相應(yīng)變化，耗氧量增加，如果氧供不足，就很容易出現(xiàn)低氧血癥，給予低流量(2L/min)持續(xù)吸氧，能夠改善寒戰(zhàn)程度。

3.2.4做好家屬的解釋工作配合寒戰(zhàn)的護(hù)理，實(shí)踐證明，在寒戰(zhàn)發(fā)生后家屬的配合能有效地阻止Ⅱ級(jí)寒戰(zhàn)的發(fā)生。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，20世紀(jì)90年代以后由于各種儀器監(jiān)測(cè)及保障母嬰安全剖宮產(chǎn)率逐年增高，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，并發(fā)癥下降，對(duì)剖宮產(chǎn)的護(hù)理要求相應(yīng)的增高。為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率和盡快解除術(shù)后寒戰(zhàn)的癥狀，減輕產(chǎn)婦的痛苦，針對(duì)寒戰(zhàn)發(fā)生的原因，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，本研究采取早期護(hù)理干預(yù)對(duì)防止剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)收到良好的效果。