頸椎患者術期護理與并發(fā)癥預防

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我科2004年2月至2010年11月收治各種原因所致脊髓損害伴截癱46例手術病人，現(xiàn)探討病人圍手術期病情特點及護理和并發(fā)癥處理措施，以提高護理質量和臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料:本組46例均由頸髓受損所致，年齡35-75歲。其中外傷12例，脊髓腫瘤13例，脊髓型頸椎病21例。其中臨床表現(xiàn)四肢全癱3例，不全癱43例。

1.2術前準備:

1.2.1心理護理：頸椎手術，手術以頸前路切口，容易損傷血管鞘及神經(jīng)鞘，病人對此手術常有恐懼心理，因此護理過程中應首先做到耐心，仔細，同時要了解手術部位等及各個時期的特點，協(xié)助醫(yī)生觀察，并及時反映病情變化。

1.2.2對外傷所致者常規(guī)行顱骨牽引、枕頜帶牽引復位固定，以保持有效牽引；注意經(jīng)常檢查牽引帶是否松散或脫落，防止牽引錘接觸地面，牽引繩斷裂或滑脫，保持病人處于正常的牽引體位；牽引重量要適度，注意防止過度牽引。

對顱骨牽引者應預防針孔處污染，針孔處應用無菌紗條包繞保持皮膚及床鋪的清潔，不要觸碰和移動牽引針，每日在牽引針孔處滴70%酒精2次。

1.2.3治療配合：常規(guī)給予吸氧吸痰。鼓勵病人咳痰，盡量多做深呼吸，指導患者家屬作術前氣管推移訓練，積極做好術前準備，備好氣切包及吸引器。

2.3手術方法及術后治療:本組病例采用頸前路減壓，椎間植骨內固定術28例，單純后路減壓12例，頸椎管擴大成型術6例。術后均給予吸氧、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染等治療，并加強呼吸道管理，加強支持治療，維持水電解質平衡，積極預防并發(fā)癥，及配合康復治療。術后常規(guī)頸圍固定2-3個月，定期復診。

2結果

手術前后并發(fā)癥：46例病人共出現(xiàn)并發(fā)癥10例次。其中褥瘡1例（院外帶），高熱1例（術前），低血壓1例，吞咽不適4例，腦脊液漏2例，肺部感染1例。無泌尿系統(tǒng)感染和深靜脈血栓及內植物松動等并發(fā)癥。

3討論

3.1術前心理護理及病情觀察的重要性:

3.1.1術前護理尤其重要。向患者進行疾病相關知識健康宣教和指導，讓患者對疾病的發(fā)病機理、發(fā)展規(guī)律及目前的治療措施、手術指征、手術的必要性及手術效果有一定了解，使患者中心有數(shù)，積極主動配合治療，爭取較好的療效，講清手術經(jīng)過、麻醉方法和手術注意事項，解除患者的思想負擔，講清術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，關心體貼病人，不管是做每一項護理操作都做到人性化服務。本組33例經(jīng)過以上心理護理，順利的度過了圍手術期。

3.1.2病情觀察是術后的關鍵。①首先，嚴密觀察生命體征變化，特別是呼吸的變化；②注意術口情況，觀察術口敷料滲血情況，如果發(fā)現(xiàn)術口腫脹，患者聲音嘶啞，應及時報告醫(yī)生進行處理。③保持呼吸道通暢是關鍵，患者如出現(xiàn)氣促、胸悶等癥狀，要及時處理，必要時行氣管插管和氣管切開。④要注意觀察四肢感覺運動情況。

3.2圍手術期并發(fā)癥的防治及護理:肺部感染：高位不全癱及全癱病人圍手術期易發(fā)生呼吸功能障礙和肺部感染，二者可形成惡性循環(huán)，導致呼吸衰竭。而呼吸功能障礙發(fā)生的原因主要是脊髓損害造成呼吸肌功能麻痹，頸椎骨折患者因癱瘓，胃腸脹氣，肺膨脹功能不全加重呼吸困難；病人咳嗽無力，影響分泌物排出造成氣道阻塞。嚴重者肺不張，既可直接影響呼吸功能，又可導致肺部感染，加重呼吸功能障礙；手術過程中氣管插管，牽拉神經(jīng)、血管鞘造成剌激，可引起喉頭、氣管、血管、神經(jīng)水腫，阻塞氣道等。對于患者肺部感染的防治，我們的原則是運用敏感抗生素的基礎上，強調以預防為主，藥物化痰，鼓勵排痰，加強吸痰，加強護理，定時翻身拍背，鼓勵病人咳嗽，盡量做深呼吸，必要時給予呼吸道霧化吸入，稀釋痰液，控制炎癥，減少分泌物，并準備好氣切包。

高熱：頸椎骨折合并急性脊髓損害病人，術前術后均可出現(xiàn)390C以上的高熱。以術前多見，主要是脊髓損傷后體溫調節(jié)障礙所致。高熱可進一步加重患者的病情，也增加手術風險，需要將體溫控制在相對比較安全的范圍，此時藥物防溫常常無效，而物理降溫是主要手段，一般我們采用冰袋置于病人的雙側腋下、雙腹股溝處，注意要勤觀察，勤巡視，預防凍傷，隨時觀察放置冰袋處的皮膚情況。

電解質紊亂：電解質紊亂的治療有時比較困難，電解質紊亂可進一步加重患者病情，并造成病情更加復雜，必須引起高度重視，我們采取的措施除密切觀察病人體征變化，如心率、呼吸、腹脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，還定期復查電解質并及時補充，本組病人采取此措施，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

低血壓：本組1例病人傷后持續(xù)低血壓（血壓66-90/40-60mmHg），經(jīng)用多巴胺維持循環(huán)血壓約10天后，患者血壓維持在100/70mmHg，病情平穩(wěn)后順利轉入康復治療。

本組4例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)運用抑制腦脊液分泌藥物和局部加壓，保持頭低腳高位治療后痊愈。4例有吞咽不適感，考慮為內植物安放位置引起，因無明顯影響，未予特殊處理。

本組1例褥瘡病人是院外帶入，通過每天換藥，激光照射（每日2次，每次30分鐘）治療、精心護理，3周后創(chuàng)面完全愈合。

本組雖無院內褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，但它們均是頸椎骨折、脫位，脊髓損害并癱瘓病人的常見并發(fā)癥，必須引起高度重視。關鍵在于預防，在于落實科學的護理制度。

3.3其他注意事項:要預防并發(fā)癥，必須落實科學的護理制度。①如定時翻身，并建立翻身卡，每班交接，并作好記錄。拍背，用雙手拍背，從肺底部慢慢向上叩背，連續(xù)拍4-5次，教會病人深呼吸的方法，鼓勵病人多咳嗽，多飲水。骨隆突處用紅花酒精按摩，保持床鋪清潔干燥，頸部兩側用沙袋固定，使頭部制動，采用軸向翻身，保持與軀干一致，左右旋轉不大于300，避免拉、推，以免損傷皮膚。②保持呼吸道通暢，及時排除口腔及氣管內分泌物，密切觀察呼吸情況，以及頸部有無腫脹，聲音嘶啞，傷口出血，肢體感覺運動異常等，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生。③對長期留置尿管病人，應保持尿管通暢，48小時更換遠端尿袋，并定時夾閉尿管以鍛煉膀胱功能，2-3周后，白天4小時可開管一次，使膀胱充盈，避免膀胱攣縮。每日尿道口擦洗一次，每日口腔護理2次。為預防便秘，鼓勵病人多食含粗纖維的食物或在臍周按順時針方向按摩，每次20-30分鐘，必要時遵醫(yī)囑用緩瀉劑。④被動活動患肢，每日20-30次，并以電針灸針剌向上、下肢體穴位，防止肌肉萎縮，以及配合經(jīng)絡通治療，后期配合運動康復治療，均取得了良好療效。

4健康宣教及飲食護理、康復指導

4.1飲食：術后6小時可進流質飲食，第一次進食宜溫涼、少量、緩慢，切勿引起嗆咳，要觀察病人吞咽與進食情況，鼓勵病人咳嗽與深呼吸，給予病人低脂、高能、易消化的食物。

4.2康復指導：病人康復指導非常重要，頸椎術后的病人繼續(xù)使用頸圍固定2-3月，避免高枕、伏案及仰頭時間過長，不宜臥床閱讀或看電視，堅持長期正確的功能鍛煉，增加機體抵抗力，保證充足的睡眠，避免勞累，注意安全，遵醫(yī)囑定期復查。