恙蟲病的臨床治療以及護理

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恙蟲病（tsutsugamushidisease）是一種自然疫源性傳染病，我國東南沿海為高發區。恙蟲病又名叢林斑疹傷寒（scrubtyphus），是由恙蟲病立克次體引起的一種急性傳染病。鼠類是主要傳染源，以恙螨幼蟲為媒介將本病傳播給人。其臨床特點為急性起病，發熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現焦痂等。日照地處我國東南沿海，是疫情高發區，7～10月為發病高峰期。我院2009年7～11月共收治32例典型病例。為讓更多基層醫護人員對恙蟲病有進一步的認識，使患者得到及時、正確的護理，現將該病總結報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

我院2009年7～11月共收治32例持續高熱的恙蟲病患者，其中，男性22例，女性10例；年齡18～72歲，平均（41.2±1.2）歲。全部病例均有野外作業史或活動史，臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、高熱、淋巴結腫大、皮疹以及周圍血液白細胞數減少等為特征；其并發癥主要有支氣管肺炎、消化道出血、肝腎功能損害、心力衰竭等。12例入院時已并發肺部感染，2例出現呼吸衰竭，1例出現多器官損害，主要臨床表現為畏冷寒戰、高熱伴全身酸痛、疲乏、食欲減退等。

1.2觀察與護理

1.2.1仔細觀察病情，協助醫生盡早明確診斷

1.2.1.1認真尋找焦痂或潰瘍本組26例有焦痂或潰瘍者，門診首次發現60％，40％的病例均為入院后醫生在診斷過程中及護士在治療、護理過程中發現，故仔細尋找焦痂或潰瘍對早期診斷十分重要。恙螨幼蟲好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部分，潰瘍一般不痛不癢，患者本人也不易覺察或即使是發現了也不重視；或潰瘍發生在隱蔽處，患者羞于啟齒而掩蓋病情，延誤診治，如1例女性患者因為潰瘍在會陰處，不好意思告訴醫生，入院第4天護士在給患者翻身時發現，潰瘍面積2.5cm×2.5cm及0.5cm×0.5cm，中心覆以黑色焦痂。報告醫生后，確診為恙蟲病合并多系統功能損害。經換用對本病有效的藥物氯霉素治療，15d后病愈出院。

1.2.1.2詳細觀察和注意辨別皮疹根據資料報道，該病皮疹見于病程第4～6天，為暗紅色斑丘疹，多為充血性，少數呈出血性，不癢，皮疹持續3～7d消退，可遺留少數色素沉著。本組皮疹檢出率為61％，出疹日期為3～10d。在護理工作中需要密切觀察，仔細分析，及時發現，及時報告，亦可為本病的診斷提供佐證。本組中，1例患者因發熱待查入院，以靜注阿莫西林過敏就診，但仔細觀察發現皮疹雖分布廣泛（遍及胸、腹、四肢、面部、嘴唇），但部分皮疹呈水皰型，而后結成黑色焦痂，考慮與一般阿莫西林過敏不同，報告醫生后，確診為恙蟲病。故臨床上應強調對不典型皮疹的觀察與分析，避免誤診。

1.2.2觀察體溫

①注意熱型改變，本病一般呈弛張熱型，發熱期為2～14d，平均7.5d。②降溫處理：以物理降溫為主，如冰枕、冰帽、溫水浴，慎用藥物降溫，因大多數患者粒細胞減少，避免酒精擦浴，以免影響觀察皮疹和誘發皮下出血。若無繼發感染，對癥治療1～3d體溫逐日下降，至病程第6天降至正常；但大多數患者由于就診較晚，毒素在體內作用時間長，致使重要臟器功能受損，熱程亦長。3例熱程達14d以上。

1.2.3對皮疹及潰瘍、焦痂的護理

皮疹、焦痂若無繼發感染，不需特殊處理，保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓、擦破皮膚，可自愈。若繼發感染一定要給予相應處理。本組1例因焦痂與潰瘍發生在大腿內側，由于衛生習慣差致焦痂脫落，潰瘍感染多日不愈，筆者用桂林西瓜霜、潔爾陰稀釋液合用治療恙蟲病并發口腔炎而得到啟發，噴敷患處2～3次/d，3d潰瘍面即愈合。

1.2.4并發癥的觀察與護理

常規監測生命體征，密切注意水、電解質及酸堿平衡情況。針對本病好出現并發癥，特強調以下幾點護理：

1.2.4.1呼吸系統并發癥的護理老年恙蟲病的基本病理變化是廣泛的小血管炎、血管周圍炎和血栓形成，肺部受累十分常見，尤其是原發性間質性肺炎較為普遍，嚴重的肺部感染是致死的重要原因之一。因此，密切觀察病情變化和意識變化，并保持患者的呼吸道通暢，注意患者有無咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀，及時給予氧氣吸入，精心治療及護理。

1.2.4.2中毒性心肌炎的觀察及護理本組并發中毒性心肌炎2例，分別出現心肌酶升高及心電圖異常。讓患者絕對臥床休息，協助進食及大小便；嚴格控制補液量和補液速度，以最大限度地減少心臟負擔；有呼吸困難的患者取半臥位或斜坡臥位，給予吸氧，補充維生素B及能量合劑，口服補鉀，并嚴密觀察生命體征的變化。

1.2.4.3急性腎功能不全的觀察及護理本組出現急性腎功能不全4例，尿蛋白（+）～（+++）4例，眼瞼及下肢水腫、血BUN、Cr升高2例，未出現尿少及尿毒癥癥狀。囑患者臥床休息，待病情好轉才可適當活動。水腫者限制水、鹽攝入；有氮質血癥者限制蛋白質攝入，注意觀察水腫、尿量、尿色、血壓等變化，測量體重，準確記錄液體出入量，及時收集和送檢血、尿標本（同時注意飲食控制及尿量的觀察），為醫生提供診斷及治療依據。

1.2.4.4中毒性支氣管炎的觀察及護理本組有6例出現肺炎，胸片檢查示雙肺局限性或彌漫性陰影，其中1例出現胸腔積液，主要表現為胸悶、氣促、咳嗽。保持室內空氣流通，氣急者取斜坡臥位，控制靜脈滴注速度不宜過快，成人不超過60滴/min，以免引起肺水腫；做好口腔護理，保持口腔清潔，定時為患者翻身排痰，必要時遵醫囑給予止咳化痰、抗感染藥物，以吸引器吸痰，取標本送檢，及時給予藥物霧化吸入。

1.2.4.5注意出血傾向及處理恙蟲病的基本病理改變為全身小血管炎、血管周圍炎及網狀內皮細胞增生。因此，治療操作、穿刺注射時要特別細心，盡量減少刺激機會，拔針時適當延長穿刺點的按壓時間。特別是注射部位有明顯瘀血時，常提示凝血機制差，要警惕發生重要臟器大出血，積極采取相應措施處理。

1.2.4.6做好基礎護理，防止護理并發癥首先要重視口腔護理。因患者高熱、納差、嘔吐或口鼻出血，極易誘發口腔感染，且毒素本身可直接損害口腔黏膜致口腔潰瘍，1例有臟器功能損害的患者雖每天漱口，口腔黏膜表面無紅腫且無潰瘍，但患者進食吞咽困難，自訴咽痛，發展到張口說話亦困難。經仔細檢查發現舌下黏膜明顯水腫、觸痛，給予細致的口腔護理配合潔爾陰稀釋液漱口、噴灑桂林西瓜霜，3～4d后癥狀消失。

1.2.4.7心理護理因大多數患者對疾病缺乏認識，有持續高熱，因誤診而致病情嚴重，患者可產生焦慮、憂郁、多疑、煩躁、恐懼等心理活動。根據患者的心理特征、文化層次，有針對性地給予心理支持，與患者建立良好的護患關系，向患者及家屬講解本病的致病原因、傳播方式、臨床特征及預后等；解釋本病在人與人之間不會傳播，患者不需隔離，接觸者不必檢疫，使患者及家屬解除顧慮，安心養病；同時向其講解每項化驗、治療、護理的目的，使之處于接受治療的最佳心理狀態。1.3防治與宣教

在防治本病的過程中，必須認真做好院內防病治病工作，同時認真做好宣教工作和出院指導，使患者既能得到康復指導，又能得到防治宣教。首先，囑患者出院后注意休息和營養，以增強體質。其次，宣傳恙蟲病的知識，認真搞好室內外環境衛生，除雜草，滅鼠，消滅恙螨滋生地，噴灑滅蟲劑，殺滅恙螨。此外，指導患者及家屬做好個人防護：在流行季節避免在草地上坐、臥、曬衣被，在流行區野外活動時，為了防止恙螨叮咬，應束緊袖領及褲腳，可在外露的皮膚上涂抹5%鄰苯二甲酸二甲酯（驅避劑）。

2結果

由于我院醫護人員對本病認識到位，24例恙蟲病患者來院即診，6例以發熱待查入院，在治療過程中確診。院前診斷中，11例診斷為流行性感冒，3例診斷為流行性出血熱；接診時發病2~12d。本組中有20例出現各種并發癥，入院確診后經使用氯霉素及其他對癥支持治療，32例痊愈出院。住院時間為3~18d，平均5.28d。

3討論

恙蟲病是由東方立克次體引起的自然疫源性疾病，鼠類為主要傳染源，兔類、鳥類也可能帶菌，恙螨幼蟲叮咬動物或人可引起傳播。本病主要發生于熱帶、亞熱帶叢林、河谷、溪邊等潮濕多草地帶，夏、秋季多發。日照地處我國東南沿海，每年7～10月出現高熱恙蟲病患者，因起病急及對本病認識不足，或因誤診而致病情加重的情形時有發生。再加上該時節也是流行性感冒、流行性出血熱等流行性發熱疾病的高發期，容易造成漏診、誤診，給治療、觀察、護理造成麻煩，造成患者遷延不愈和住院時間延長，給患者帶來不必要的精神負擔和經濟負擔。恙蟲病損害是全身性的，是因為病原體從恙螨叮咬處侵入人體，先在叮咬局部組織細胞內繁殖，引起局部皮膚損害，繼而直接或經淋巴系統進入血液，形成恙蟲病東方體血癥，血流中的病原體侵入血管內皮細胞和單核-巨噬細胞內生長繁殖，產生毒素，引起全身毒血癥狀和多臟器病變，其基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核-巨噬細胞增生。因為小血管炎是全身性的，故其損害是全身性的，為多系統、多臟器損害。在臨床護理中，根據本病的發病原因、臨床特點，從整體出發，認識、研究和處理問題。一旦疏忽可導致嚴重后果，建議沒有診斷條件的基層醫院可用氯霉素做診斷性治療，以免延誤病程。