臨床藥學(xué)實例分析

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我院屬二級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)住院病床500張，自從2010年5月開展臨床藥學(xué)工作，配備專職臨床藥師，成立醫(yī)院臨床藥學(xué)室。雖未能開展臨床血藥濃度監(jiān)測，但也為醫(yī)院的合理用藥起到了很好的促進(jìn)作用。現(xiàn)總結(jié)探討如下。

1建立藥學(xué)信息資料平臺

藥學(xué)信息資料平臺可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理用藥知識、新的藥學(xué)知識、新藥簡介、老藥新用及一些新的用藥理念等。借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，把臨床藥學(xué)每月的科室病歷分析報告、處方點評結(jié)果、臨床藥學(xué)合理用藥講座和培訓(xùn)課件上傳到醫(yī)院信息平臺上，供醫(yī)護(hù)人員參考和學(xué)習(xí)。通過編寫和發(fā)放醫(yī)院藥物通訊普及藥學(xué)知識，改變用藥不良習(xí)慣。公開臨床藥學(xué)室電話和技術(shù)骨干手機(jī)號，全天為醫(yī)護(hù)人員和患者服務(wù)，受理用藥咨詢和用藥指導(dǎo)。

2發(fā)揮藥學(xué)工作人員職能

I臨床藥學(xué)工作人員每天都利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對全院各科醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥或超常規(guī)用藥及時與醫(yī)師取得聯(lián)系，糾正不合理用藥。如醫(yī)師未能理解，先由藥房調(diào)劑人員暫扣該醫(yī)囑，待Il缶床藥學(xué)人員與醫(yī)囑醫(yī)師溝通后再行調(diào)配、發(fā)藥。除少數(shù)情況醫(yī)師保留意見外，大部分不合理用藥問題都得到了及時糾正。例如：一次發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科某醫(yī)囑與患者化驗報告相矛盾，該患者連續(xù)3d空腹血糖都在7．8mmol／L左右，糖化血紅蛋白都在7．2％左右，但醫(yī)師醫(yī)囑開具銀杏葉針(上海新先鋒藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20ml+5％葡萄糖注射50Oral緩慢靜脈滴注I臨床藥學(xué)人員審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)后，馬上與醫(yī)囑醫(yī)師聯(lián)系，但醫(yī)師認(rèn)為該患者多年皮下注射胰島素能很好控制血糖。銀杏葉針說明書明確注明其溶媒只能使用5％葡萄糖注射，而不能用氯化鈉注射液或其他，可通過增加胰島素的注射單位劑量來抵消靜脈輸入的葡萄糖；經(jīng)藥學(xué)人員的詳細(xì)解說，建議把銀杏葉針劑停用，改為銀杏達(dá)莫注射液，不僅達(dá)到了用藥目的，而且該藥可用不影響血糖的氯化鈉注射液作為溶媒靜脈輸入，該醫(yī)師也積極聽取了藥學(xué)人員的建議，同意修改醫(yī)囑。

3開展用藥咨詢和宣傳，營造合理用藥氛圍

患者咨詢最多的是患某種病最好選用哪種或哪些藥、某種藥怎么用、什么時候用、哪種藥最經(jīng)濟(jì)實惠、哪種藥不良反應(yīng)最小、某種藥有哪些不良反應(yīng)等。例如：一患者家屬咨詢，其d,JL,1歲，體質(zhì)量10kg，干咳數(shù)天，醫(yī)師為其開具阿奇霉素顆粒6袋(0．is／袋)，每天服1次，且飯后半小時服，連服3d即停。第4天該患者家屬又打來電話咨詢，該小孩還在咳嗽，且咯濃痰，問能否服復(fù)方磷酸可待因口服液止咳?我院專業(yè)人員對其進(jìn)行了認(rèn)真詳細(xì)的解答，說明了為什么咯痰(特別是咯濃痰)的老人或小孩不能隨意給予復(fù)方磷酸可待因口服液止咳的利害關(guān)系，并建議給予復(fù)方甘草合劑止咳化痰，幾天后患者家屬特意打電話來感謝藥學(xué)人員的專業(yè)指導(dǎo)和細(xì)心認(rèn)真的講解。護(hù)理人員是醫(yī)院中最需補(bǔ)藥理課的人群，因其不僅是藥物使用的執(zhí)行者，更是藥物使用的最后一道安全防線的把關(guān)者。其對藥理知識的匱乏，不僅起不到安全防范作用，反而會增加用藥的風(fēng)險。大部分護(hù)士對哪種藥該什么時候用，每天用藥幾次合理，靜脈使用多大濃度，在不同溶媒中的穩(wěn)定情況如何，輸液速度有無特殊要求，主要由哪個器官代謝或排泄，使用后會出現(xiàn)些什么不良反應(yīng)等問題都知之甚少。例如：常有護(hù)士咨詢B-內(nèi)酰胺類抗生素為什么要現(xiàn)用現(xiàn)配?不現(xiàn)用現(xiàn)配會發(fā)生哪些情況?就藥劑人員了解，大部分護(hù)士對藥品分類比較陌生，哪些屬于B．內(nèi)酰胺類抗生素都不太清楚。所以我院就這個問題做了專題講座，充分解析了該類藥物引起不良反應(yīng)的原因，并要求我院各科對所有B一內(nèi)酰胺類抗生素都執(zhí)行現(xiàn)用現(xiàn)配，包括：

(1)青霉素類：青霉素鈉或青霉素鉀；

(2)半合成青霉素類：氯唑西林、苯唑西林、阿洛西林等；

(3)頭孢菌素類：頭孢唑林、頭孢塞肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟等；

(4)單環(huán)B．內(nèi)酰胺類：氨曲南等；

(5)碳青霉烯類：亞胺培南等。

這樣一來，我院使用該類藥物引起的輸液反應(yīng)大幅度減少。多年來的運(yùn)行機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)師認(rèn)為自己擁有處方權(quán)就意味著可隨意開醫(yī)囑。但當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和緊張的醫(yī)患關(guān)系促使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視和規(guī)范醫(yī)師的處方行為。如：多年以來，臨床醫(yī)師開口服醫(yī)囑，不管藥物含量和規(guī)格都是每天3次，每次2片，開針劑醫(yī)囑多是1—2支針劑加入溶液250或500ml中靜脈滴注即可；這樣的醫(yī)囑用到今天，即使不引起醫(yī)療事故也難免不引起醫(yī)療糾紛。例如：在審方中常發(fā)現(xiàn)這樣的醫(yī)囑：青霉素鈉800萬u或頭孢噻肟4．0g+250ml葡萄糖注射液等靜脈滴注，每天1次。我院就這個問題做了專題講座，講解怎樣合理使用抗生素和怎樣合理使用B．內(nèi)酰胺類抗生素，但還有部分醫(yī)師還在使用，我院又把這部分醫(yī)師集中起來，詳細(xì)講解合理用藥利害關(guān)系：首先，讓醫(yī)師理解什么是半衰期及由半衰期來確定藥物的給藥間隔時間和給藥次數(shù)，以及由半衰期確定藥物中毒的搶救時機(jī)和確定中毒者體內(nèi)藥物殘存量。其次，讓醫(yī)師認(rèn)識到各類藥物溶媒對其穩(wěn)定性的影響。在什么情況下pH對藥物穩(wěn)定性影響最大，什么情況下“鹽析現(xiàn)象”對藥物穩(wěn)定性起決定作用等。經(jīng)再三的用藥干預(yù)，全院所有醫(yī)師很少出現(xiàn)以前的情況，現(xiàn)將醫(yī)囑改為：青霉素鈉400萬u+氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，8h或12h1次；或頭孢噻肟2．0g或其他B一內(nèi)酰胺類抗生素(除頭孢曲松以外)+氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每8或12小時1次，從很大程度上縮短了平均住院天數(shù)，減少了輸液反應(yīng)的發(fā)生。

4建立臨床藥師查房制度，積極參加臨床查房，為臨床合理用藥提供可靠信息

通過藥學(xué)查房將臨床使用中不良反應(yīng)多、療效不確切的藥品淘汰或更換。比如：我院多年以來一直使用左氧氟沙星注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0．3％×100ml／瓶)，很少收到輸液不良反應(yīng)報告情況。在我院查房的過程中卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在輸注該藥過程中產(chǎn)生皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等情況，更為甚者發(fā)生休克、呼吸困難等情況。由臨床藥學(xué)組提議，通過醫(yī)院藥事委員會開會決定停止使用或采購該藥。再如：由醫(yī)務(wù)科組織參加全院性會診：討論消化科一28歲男青年不明原因嚴(yán)重中毒患者的搶救，因中毒原因不明，所以明確患者中毒目標(biāo)毒物是該患者搶救成功的關(guān)鍵所在，藥劑人員當(dāng)場建議：一面進(jìn)行常規(guī)洗胃、催醒等處理，一面派人到中毒現(xiàn)場尋找可疑藥物或毒物，并且藥劑人員主動要求到現(xiàn)場尋找可疑毒物，最終在中毒現(xiàn)場找到一瓶未開啟的氯氮平片和2個氯氮平片空瓶；經(jīng)認(rèn)定該患者是氯氮平中毒；藥劑人員馬上查閱資料，發(fā)現(xiàn)目前氯氮平中毒最有效的搶救措施是先予氟馬西尼注射液0．5mg靜脈滴注，待病情穩(wěn)定進(jìn)行血液灌流J。藥劑人員馬上把相關(guān)資料提供給搶救科室，最終挽救了該患者生命。

5積極參與臨床會診，協(xié)助醫(yī)師科學(xué)、合理使用藥物

藥劑人員多參加臨床會診可為醫(yī)師提供可操作性強(qiáng)的合理化用藥建議。如筆者參加普外科一重癥胰腺炎伴膽囊炎患者的治療討論，從患者人院到會診共住院12d，每天都使用抗生素頭孢哌酮舒巴坦，且使用也屬合藥動學(xué)和藥效學(xué)特性，但種種征象表明患者感染未得到有效控制，患者家庭經(jīng)濟(jì)條件甚差。通過會診，藥劑人員建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改用哌拉西林他唑巴坦，5d后患者感染得到控制、體溫恢復(fù)正常。

6及時收集和上報藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學(xué)依據(jù)藥物不良反應(yīng)的上報，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據(jù)。為鼓勵臨床醫(yī)護(hù)人員上報藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個人每報1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0．1分(0．5分封頂)。2010年共上報藥物不良反應(yīng)12例。

7積極參加醫(yī)院和科室的死亡病例討論和醫(yī)院病歷質(zhì)量分析討論

參加死亡討論和醫(yī)院病歷質(zhì)量分析，能讓臨床藥師更好、更快地融人到臨床治療隊伍中來，更好地培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維；同時讓臨床醫(yī)師充分認(rèn)識臨床藥師，更早建立起相互了解的橋梁。比如：經(jīng)過一死亡病例的討論分析，讓臨床藥師學(xué)到電除顫能干擾患者心肌酶譜的化驗參數(shù)，在分析其死因或病情變化時必須充分考慮到這一點。

8定期定量分析處方和病歷用藥合理性，認(rèn)真總結(jié)書寫用藥分析報告，促進(jìn)臨床合理用藥

每月抽取門診處方300張、住院病歷30份，綜合分析合理用藥情況。發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范和用藥不合理問題及時記錄，問題嚴(yán)重或普遍性問題匯報給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，及時糾正和制止，認(rèn)真書寫藥歷，對責(zé)任醫(yī)師予以教育批評，警示全院醫(yī)師不要犯同類錯誤。例如在病歷分析中發(fā)現(xiàn)，普遍醫(yī)師不注意各種中成藥溶媒的選擇，存在隨意性，經(jīng)查閱相關(guān)資料，證實每種不同成分的中成藥對溶媒的選擇存在專一性或限定性。經(jīng)干預(yù)最后所有中成藥的溶媒均按說明書選用。其他如給藥間隔、給藥劑量、藥物選擇、重復(fù)用藥等不合理用藥問題也得到了不同程度的糾正；處方書寫合格率亦從65％提高至98％以上。經(jīng)認(rèn)真總結(jié)，書寫處方點評和病歷分析報告，在每月的醫(yī)院院周會上由主管副院長宣讀報告，并上傳至醫(yī)院局域網(wǎng)。對醫(yī)院合理用藥起到了很好的促進(jìn)作用，降低了醫(yī)療隱患和風(fēng)險。

9討論

為更好、更快地開展和推進(jìn)I臨床藥學(xué)工作的進(jìn)行，筆者建議如下：

(1)呼吁相關(guān)部門加強(qiáng)對IJ缶床藥學(xué)的政策支持，出臺相關(guān)及配套法律法規(guī)，出臺臨床藥師法及相關(guān)的制度，明確藥師的權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)等項目，制訂醫(yī)院藥師的人員配置。

(2)臨床藥師應(yīng)努力提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握更多的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識。提高綜合分析和處理解決臨床治療中遇到的各種用藥難題。不斷提高臨床實踐能力，不斷培養(yǎng)提高臨床思維能力。

(3)注重與臨床醫(yī)師、護(hù)士、患者的交流，從中學(xué)習(xí)提高自己，讓更多的人認(rèn)識和接受臨床藥師。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士之間的團(tuán)隊合作，注重溝通，更好地發(fā)揮自身專業(yè)特長，把更多的藥學(xué)知識用于解決臨床治療中的難題。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的核心工作，是世界藥學(xué)發(fā)展的趨勢。開展臨床藥學(xué)是促進(jìn)合理用藥的有效手段和方式，可保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。