中醫(yī)臨床藥學(xué)發(fā)展路徑

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1臨床藥學(xué)的沿革

1.1被動(dòng)服務(wù)時(shí)期早在19世紀(jì)50年代，醫(yī)院藥師就開始參與臨床藥學(xué)工作，如法國(guó)醫(yī)院藥師和醫(yī)生一起巡視患者，參與藥物治療，但當(dāng)時(shí)只限于提供一般的藥品知識(shí)的服務(wù)。1952年美國(guó)藥學(xué)會(huì)的道德準(zhǔn)則中規(guī)定［2］:“藥學(xué)的主要任務(wù)是服務(wù)，即向公眾提供安全的制劑和藥品，藥師不與患者討論藥物的治療作用、處方成分，如有患者詢問，應(yīng)請(qǐng)其與醫(yī)生聯(lián)系。”1.2藥學(xué)服務(wù)的過渡時(shí)期20世紀(jì)50年代，新藥不斷發(fā)現(xiàn)和上市，制藥業(yè)、公共藥房的競(jìng)爭(zhēng)造成市場(chǎng)上新藥品種劇增，數(shù)千種藥品進(jìn)入市場(chǎng)，其中許多藥品主要成分相同，如1952年美國(guó)17家公司生產(chǎn)了45種口服青霉素制劑。為了治療的有效和規(guī)范醫(yī)院用藥，醫(yī)院建立處方集制度，允許藥師按通用名而不是商品名配發(fā)藥品，醫(yī)院藥師開始注重發(fā)展專業(yè)職責(zé)。隨后，藥學(xué)作為一種臨床專業(yè)出現(xiàn)。1960年White藥師重塑了藥房形象，開始建立患者的藥歷制度。1964年Francke在調(diào)查美國(guó)醫(yī)院藥房之后，發(fā)表了“醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)指南”(TheAuditofPharmaceuticalServiceinHospital)，提出醫(yī)院藥師可以完成的事情即臨床藥學(xué)［3］。1966年，“臨床藥學(xué)”和“藥物使用控制”的概念在加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心明確提出，它包括衛(wèi)星藥房、單位劑量發(fā)藥系統(tǒng)、藥物情報(bào)中心和患者藥歷。隨著美國(guó)衛(wèi)生保健制度的改革，特別是醫(yī)療補(bǔ)助方案和醫(yī)療照顧方案的出臺(tái)，進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。1969年，美國(guó)藥學(xué)會(huì)的職業(yè)道德準(zhǔn)則改為［4］:“藥師應(yīng)把患者的健康和安全作為首要任務(wù)，應(yīng)向每個(gè)患者充分提供自己的專業(yè)才能。”1.3臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)期藥學(xué)服務(wù)的不斷推進(jìn)，臨床藥學(xué)的工作實(shí)踐范圍逐漸擴(kuò)大，藥師參與對(duì)患者的具體治療工作，并且更注重于直接面對(duì)患者進(jìn)行服務(wù)，以保證藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，并且臨床藥師的目光開始轉(zhuǎn)向醫(yī)院以外患者的藥物治療，涉及在健康中心開展合理用藥工作。20世紀(jì)80年代，藥學(xué)工作進(jìn)入臨床藥學(xué)服務(wù)(pharma-ceuticalcare)時(shí)代。由于各國(guó)對(duì)控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的普遍要求，在醫(yī)院藥房，提高藥物治療的效果成本比變得更加關(guān)鍵。美國(guó)藥學(xué)界陸續(xù)召開了幾次重要會(huì)議，試圖尋找未來的藥學(xué)專業(yè)方向。1987年，Hepler在“藥學(xué)正經(jīng)歷著第三次浪潮”的報(bào)告中提出:在未來的20年中，藥師應(yīng)該在整個(gè)衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，特別應(yīng)該表明由于藥師的參與可以減少整個(gè)服務(wù)費(fèi)用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務(wù)等。1990年Hepler和Strand正式為藥學(xué)服務(wù)定義［5］，并被藥學(xué)界人士廣泛地接受，“藥學(xué)服務(wù)是提供負(fù)責(zé)的藥物治療，目的在于實(shí)現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的既定結(jié)果。”藥房發(fā)藥逐步自動(dòng)化，往日藥師的工作和任務(wù)已逐漸被藥房技術(shù)員所替代，藥師參與臨床藥物治療的人數(shù)和時(shí)間更多，范圍更廣。醫(yī)院藥師在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中和患者心目中的地位逐步提高，作用更明顯，特別是與患者藥物治療有關(guān)的所有業(yè)務(wù)方面將更趨重要。臨床藥師的職業(yè)觀念發(fā)生了根本的改變，認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是人而不是藥物，將過去整天和藥物打交道、以藥物為中心的服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯雍突颊叽蚪坏馈⒁曰颊邽橹行牡墓ぷ髂Ｊ剑^而擴(kuò)展了藥師的職能，拓寬了實(shí)踐工作范圍。現(xiàn)在的臨床藥師已開始直接面向患者、面向所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、面向整個(gè)社會(huì)，他們不僅為到醫(yī)院就診的患者，而且為社區(qū)居民提供藥學(xué)服務(wù)，關(guān)心全體用藥者的身心健康和結(jié)果，協(xié)助和指導(dǎo)人們接受最佳的藥物治療，開始了全面的、全方位的藥學(xué)服務(wù)，旨在推進(jìn)整個(gè)社會(huì)的合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量和人民的生活健康水平，同時(shí)降低衛(wèi)生資源的消耗。這一時(shí)期也就是目前國(guó)際上提出的藥學(xué)服務(wù)階段，臨床藥師隊(duì)伍伴隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展逐漸產(chǎn)生和壯大，并且地位日漸鞏固。

2中醫(yī)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀［6］

2.1中醫(yī)臨床藥學(xué)發(fā)展的歷史研究回顧祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)歷史，中醫(yī)臨床與中藥應(yīng)用結(jié)合緊密，中藥治病，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，講究辨證施治，同病異治、異病同治。古往今來，醫(yī)家善藥，也有不少善醫(yī)藥家，中醫(yī)中藥是相輔相承的，只是到了近代，中醫(yī)中藥才出現(xiàn)了學(xué)術(shù)內(nèi)容上的分工。臨床藥學(xué)的興起，促使人們反思中醫(yī)藥分工所帶來的臨床問題，推動(dòng)人們對(duì)中藥合理應(yīng)用的思考，促進(jìn)了中醫(yī)、中藥學(xué)在臨床的有機(jī)結(jié)合，中醫(yī)臨床藥學(xué)正是在這一條件下逐步發(fā)展起來的，并在不斷發(fā)展中賦予新的內(nèi)涵。2.2中藥合理應(yīng)用研究合理用藥是臨床藥學(xué)的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個(gè)體化給藥，這本身意味著合理用藥。近年來，對(duì)傳統(tǒng)復(fù)方的實(shí)驗(yàn)研究也較多，這些研究不但闡明了其藥理作用，還拓寬了其臨床應(yīng)用范圍［7］，如大活絡(luò)丹、玉屏風(fēng)散、小柴胡湯、麻杏石甘湯等研究，充分證明了中藥復(fù)方組方的合理性、科學(xué)性和有效性。老藥新用方面的研究，許多著名中成藥及歷代名方隨著臨床研究的深入，結(jié)果又發(fā)現(xiàn)許多新用途，如金匱腎氣丸治療胃及十二指腸潰瘍、老年性白內(nèi)障及過敏性鼻炎等療效顯著，六味地黃丸用于預(yù)防食道癌。2.3中藥復(fù)方配伍變化研究中藥配伍變化方面的研究較多，物理化學(xué)方面:如烏頭配甘草，湯劑中的烏頭生物堿含量降低;大黃與黃芩配伍，水煎液中蒽醌類和黃芩苷的溶出率均提高約一倍。有的藥材所含成分在復(fù)方中溶出率比單味藥高，如二陳湯中陳皮苷溶出率為單味陳皮的147.82%;有的比單味藥低，如參附湯中人參皂苷的溶出率為單味人參的74.14%。中藥注射劑配伍應(yīng)用方面，據(jù)報(bào)道復(fù)方當(dāng)歸、復(fù)方丹參、金銀花、魚腥草、生脈、大蒜等注射液與葡萄糖輸液配伍后，混合液的微粒比原輸液的微粒顯著增加。2.4藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度研究我國(guó)自1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。有關(guān)中藥代謝及藥代動(dòng)力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行過藥代動(dòng)力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復(fù)方制劑10余種［8］。在有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測(cè)手段方面，專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測(cè)方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計(jì)算機(jī)程序擬合藥動(dòng)學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，為臨床提供了可靠的藥動(dòng)學(xué)參數(shù);對(duì)有效成分不明的中藥及其復(fù)方制劑的研究，應(yīng)用藥效學(xué)或毒理學(xué)方法具有重要意義。但當(dāng)前中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究大多在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行，對(duì)人體的臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究開展較少，正在逐漸加強(qiáng)。2.5醫(yī)院中藥制劑研究近年來，對(duì)中藥制劑的質(zhì)量要求越來越嚴(yán)格，許多新的分析技術(shù)和精密儀器被用于檢測(cè)中藥制劑的質(zhì)量。醫(yī)院中藥制劑大多數(shù)為復(fù)方，成分復(fù)雜，要做定性定量測(cè)定難度較大。通過當(dāng)前醫(yī)院制劑整頓，各醫(yī)院大力做好中藥制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工作。醫(yī)院中藥制劑新劑型方面的研究也較多，除了傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹、酒劑外，還有片劑、顆粒劑、膠囊、口服液、糖漿劑、合劑、油膏、霜膏、膜劑、栓劑、袋泡茶劑以及注射劑、滴眼劑等，急癥用中藥制劑的劑型改進(jìn)也是中醫(yī)院臨床制劑研究的重點(diǎn)。在工藝上逐漸采用了新工藝，如超濾法的應(yīng)用，提高了中藥制劑的質(zhì)量，提高了液體制劑等的澄明度、穩(wěn)定性。滅菌法應(yīng)用于中藥制劑的滅菌，節(jié)約能耗，且滅菌徹底，對(duì)藥品成分影響小。2.6中藥不良反應(yīng)研究隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的開展，中藥引起的不良反應(yīng)及中毒報(bào)道逐漸增多，已引起人們的普遍關(guān)注。中藥的不良反應(yīng)除在正常用藥劑量下出現(xiàn)的不良反應(yīng)外，尚有許多是因用藥劑量過大，或用藥時(shí)間過久，或?yàn)E用、誤用等引起的中毒反應(yīng)，以及因炮制或配伍不當(dāng)引起的不良反應(yīng)等，因此可通稱為中藥藥源性疾病。藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作也已受到政府衛(wèi)生行政部門及藥學(xué)界的廣泛重視。

3發(fā)展中醫(yī)臨床藥學(xué)的路徑

3.1中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)中藥調(diào)劑是中藥學(xué)的重要組成部分，也是最基礎(chǔ)的中醫(yī)臨床藥學(xué)工作，包括審核處方、調(diào)配劑量、處方應(yīng)付、調(diào)劑復(fù)核、發(fā)藥交待、藥物煎煮等環(huán)節(jié)。中醫(yī)處方是通過辨證論治、組方遣藥而發(fā)揮藥物群效的，只有調(diào)劑符合醫(yī)師處方意圖和調(diào)配準(zhǔn)確無誤，才能使中醫(yī)的理、法、方、藥取得一致。可以說，中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)，中藥調(diào)劑工作質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到藥物的臨床療效與安全。3.2合理用藥是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的核心合理用藥是針對(duì)患者病情，根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治后所做的最佳選擇，中藥的合理應(yīng)用，要考慮到正確辨證、針對(duì)患者具體情況合理選用藥物及制定給藥劑量、針對(duì)病情選擇合理給藥途徑、針對(duì)病情制定合理給藥時(shí)間及療程、注意配伍禁忌、指導(dǎo)患者合理用藥等方面內(nèi)容，這需要醫(yī)師、護(hù)士、臨床中藥師及患者的密切配合。臨床中藥師在開展合理用藥的工作中要深入臨床，參與查房、會(huì)診、搶救以及病案討論，與醫(yī)師共同商擬用藥方案。特別是在使用藥物方面，臨床中藥師要利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，向臨床醫(yī)師推薦療效好、安全系數(shù)高的中藥。對(duì)于患者，臨床中藥師有義務(wù)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括藥品名稱、功能主治、劑型、劑量、用法及療程、用藥注意事項(xiàng)、如何避免用藥后可能發(fā)生不良反應(yīng)和忘記服藥的處理等方面的指導(dǎo)，確保患者得到安全合理的藥物治療。3.3藥物相互作用和配伍是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的關(guān)鍵臨床藥學(xué)作為一門學(xué)科，除了在藥物治療中承擔(dān)起應(yīng)有的職責(zé)以外，還應(yīng)注重學(xué)科的發(fā)展，必須有自已專業(yè)方面的前沿研究。臨床中藥師在走出實(shí)驗(yàn)室走進(jìn)臨床的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注相應(yīng)學(xué)科內(nèi)的研究進(jìn)展，掌握專業(yè)相關(guān)的課題研究方向，不斷加強(qiáng)科研能力的培養(yǎng)與素質(zhì)的提高。在參與臨床的實(shí)踐中，尋找與合理用藥相關(guān)的科研項(xiàng)目，如進(jìn)行臨床用藥配伍、相互作用的實(shí)驗(yàn)研究;中藥效方、驗(yàn)方的藥理毒理學(xué)研究;中藥及其復(fù)方有效成分提取及其藥理毒理學(xué)的研究;中藥炮制創(chuàng)新研究等。此外，臨床上中西藥合用的情況日趨增加，因此，中西藥合用的相互作用、中西藥合用給藥方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整等研究也是臨床中藥師面臨的全新的課題。3.4中藥情報(bào)的收集與咨詢服務(wù)是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的保障中藥情報(bào)的收集是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的重要組成部分，是藥學(xué)咨詢工作的重要工具。隨著中藥學(xué)的發(fā)展，臨床實(shí)踐、科學(xué)研究及藥物信息等文獻(xiàn)均以驚人的速度增加，臨床中藥師要在眾多的醫(yī)藥文獻(xiàn)信息中快速找到最新的、有用的有關(guān)資料，并對(duì)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)、判斷和利用。這是臨床中藥師必須具備的基本功，只有這樣，臨床中藥師才能不斷學(xué)習(xí)，不斷更新自已的知識(shí)，以便針對(duì)臨床治療工作中的問題，提供藥物信息，并及時(shí)解答醫(yī)護(hù)人員提出有關(guān)中藥治療、相互作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等方面的問題。總之，只有做好完整的情報(bào)收集和咨詢服務(wù)工作，才能真正起到醫(yī)藥結(jié)合，也才能真正起到中醫(yī)臨床藥學(xué)的作用。

4小結(jié)

中醫(yī)臨床藥學(xué)是以患者為對(duì)象，運(yùn)用傳統(tǒng)的用藥經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)方法、手段和研究成果，研究中藥在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過程，從而闡明中藥生產(chǎn)、儲(chǔ)存、供應(yīng)、制劑因素、生物因素與藥效的關(guān)系及如何使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效用藥的學(xué)科。中醫(yī)藥學(xué)科的突出特點(diǎn)是中醫(yī)理論和中藥應(yīng)用水乳交融，醫(yī)藥結(jié)合、互為一體［9］。繼承和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，需要做到“醫(yī)藥圓融”。“醫(yī)藥圓融”是優(yōu)秀中醫(yī)藥人才具有的傳統(tǒng)特色，歷史上著名的孫思邈、李時(shí)珍皆是既精岐黃醫(yī)術(shù)、又熟諳本草藥性的“醫(yī)藥大家”。作為中醫(yī)藥學(xué)與臨床實(shí)踐相互溝通與交流的紐帶和橋梁，加強(qiáng)中醫(yī)臨床藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)和科學(xué)研究非常必要。

作者：翟華強(qiáng)1，3王燕平2王永炎2，3工作單位：1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院3.北京師范大學(xué)