PBL教學方法在臨床藥師培訓的應用

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摘要目的：探討設置系統的引導抗感染治療思維的問題并以設定的系統問題為基礎的pbl教學法在抗感染臨床藥師培訓中的應用效果。方法：研究對象為2016年－2020年在兩家國家衛計委臨床藥師培訓基地培訓的16名抗感染專業培訓學員，按照同期隨機對照法分為兩組，即PBL教學組（n＝8）和傳統教學組（n＝8），在完成臨床科室輪轉后，分別對兩組學員的綜合理論知識、病例分析、會診能力、溝通能力進行評估。結果：PBL教學組綜合理論基礎知識分明顯高于傳統教學組（93．6±4．3vs85．0±5．1，P＜0．05），具有統計學意義；病例分析分明顯高于傳統教學組（93．2±2．6vs85．7±3．2，P＜0．05），具有統計學意義；會診能力分明顯高于傳統教學組（92．7±5．2vs75．8±2．1，P＜0．05），具有統計學意義；兩組溝通能力分分別為92．5±1．3和91．7±1．2（P＞0．05），無統計學意義。結論：在抗感染臨床藥師培訓教學中，設置引導抗感染治療思維的問題，并以已設定的系統問題的PBL教學法明顯優于傳統教學法，接受PBL教學法的培訓學員更能自信、精準、高效地診治臨床感染病例，值得在抗感染臨床藥師培訓教學中進一步推廣。

關鍵詞：抗感染臨床藥學思維；PBL教學方法；臨床藥師培訓

目前新醫改要求醫院藥學的工作重心從以往的“以保障藥物供應為中心”轉變為“以臨床合理用藥為中心”［1］，這就要求臨床藥師為患者提供更加優質的臨床藥學服務。早在2002年1月原衛生部頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》，就規定了醫療機構要逐步建立臨床藥師制。新醫改形勢及國家相關規定均要求臨床藥師培養工作需在全國范圍內開展，各大國家臨床藥師培訓基地需培養出能夠滿足當代藥學服務需求的新型人才，能為醫務人員、患者、老百姓提供全方位的合理用藥藥學服務［2］。但我國臨床藥學起步晚，帶教模式還未標準化、規范化、統一化［3］。接受臨床藥師培訓的學員雖然是在各醫院有一定工作經驗的藥師，其專業為臨床藥學、藥學，但大都缺乏臨床醫學基礎知識、臨床思維和臨床實踐經驗［4⁃5］，教學難度大。傳統教學法是以帶教老師授課為基礎的學習，學員只是被動接受，容易導致只會死記硬背，欠缺主動思考、學習，很難解決臨床上病情變化萬千的病例［6］。“以問題為基礎的學習法（problem⁃basedlearning，PBL）是目前國際上流行的教學模式［7⁃8］，其以問題為基礎，結合基礎教學和臨床實踐，能充分調動學員積極性，啟發學員形成并掌握自主學習和解決臨床問題的能力，已在多個學科的教學中被廣泛應用，且已取得明顯的教學效果［9⁃11］。目前雖有培訓基地的帶教老師采用PBL教學方法，但問題的設定欠缺系統性，無法達到理想的教學效果。尤其抗感染專業涉及疾病種類多，感染部位多、病情變化大，病原體種類繁多及檢測困難，臨床治療難度高，有不少經過1年培訓的抗感臨床藥師雖能較好掌握如社區獲得性肺炎（CAP）常見致病菌、可選用的抗菌藥物等，但回到原醫院后面對臨床感染病例卻根本無從下手。傳統教學法及普通的PBL教學法難以培養出能處理臨床感染病例的抗感染臨床藥師。針對目前抗感染臨床藥學帶教中存在的主要問題，結合兩家國家衛健委臨床藥師培訓基地的實際帶教經驗，筆者設置系統的引導抗感染治療思維的問題，并以已設定的系統問題為基礎的PBL教學法的教學模式與傳統教學法在抗感染臨床藥師培訓中的效果進行了對照研究和分析，探索在抗感染臨床藥師培訓中引入結合抗感染臨床藥學思維的PBL教學模式的可行性，以期分享教學經驗，提高抗感染專業臨床藥師的培養質量。

1對象與方法

1．1研究對象

選擇2016年⁃2020年在某兩家國家衛計委臨床藥師培訓基地進行培訓的16名抗感染臨床藥師培訓學員。這些學員來自二級、三級醫院，均具有臨床藥學或藥學本科及以上學歷，既往有從事醫院藥學2年以上的工作經歷，隨機分成兩組：PBL教學組和傳統教學組各8名。兩組學員在年齡、性別、學歷、臨床藥學工作年限均無差異，具有可比性。

1．2方法

PBL教學組、傳統教學組進行了藥房、微生物科輪轉，開始進入臨床科室輪轉，在每個輪轉臨床科室均有固定的帶教臨床藥師、帶教臨床醫生帶教。帶教臨床藥師、帶教臨床醫生針對專業培訓大綱中要求的相關疾病，向學員講解疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷要點、治療原則和抗感染治療方法。PBL組學員先熟記已設定的引導建立抗感染治療思維的問題（表1），由帶教臨床藥師在臨床科室日常查房中選取典型病例，學員先匯報病例，再按照引導思維的問題（表1）順序逐一進行分析。傳統教學組是以帶教老師授課、學員聽課為主的“填鴨式”教學。

1．3教學評價

采用綜合理論知識閉卷考試和帶教臨床藥師、帶教臨床醫生主觀打分的方式對教學效果進行綜合評估。綜合理論知識閉卷考試是在輪轉完所有臨床科室后進行，根據教學大綱要求，統一命題、集中考試，總分100分。病例分析、會診能力、溝通能力是在完成臨床科室輪轉后，由所有抗感染專業的帶教臨床藥師、帶教臨床醫生根據學員日常的病例討論、會診情況、與患者及醫護人員的溝通能力進行打分，采用老師們打分的平均數，每項考核總分均為100分。

1．4統計學分析

使用SPSS19．0統計學軟件，綜合理論知識、案例分析、會診能力、溝通能力成績用平均數±標準差（􀭰x±s）表示，并進行t檢驗，P＜0．05表示差異具有統計學意義。

2結果

2．1綜合理論知識

綜合理論知識閉卷考試PBL教學組成績是93．25±1．67分，傳統教學組成績是83．63±2．45分，PBL教學組的考試成績明顯高于傳統教學組（t＝11．131，P＜0．001）。

2．2病例分析

病例分析PBL教學組成績是92．75±1．49分，傳統教學組成績是84．38±2．13分，PBL教學組的考試成績明顯高于傳統教學組（t＝7．842，P＜0．001）。

2．3會診能力病例討論

PBL教學組成績是92．5±1．60分，傳統教學組成績是73．75±2．60分，PBL教學組的考試成績明顯高于傳統教學組（t＝19．943，P＜0．001）。

2．4溝通能力病例討論

PBL教學組成績是92．38±1．41分，傳統教學組成績是92．13±1．55分，PBL教學組與傳統教學組無明顯差（t＝0．333，P＞0．05）。結果見表2。

3典型結合PBL教學病例

2019年10月，風濕免疫科請會診，患者男性，61歲，診斷為“腦血管淋巴瘤；急性腎功能不全；心功能不全；腹腔積液”，科室請會診指導抗感染方案。帶教老師指導學員先自行了解患者基本病情，匯報病歷，隨后進行問題引導：①患者是否存在感染？可能感染部位？N％90．5％、體溫升高、咳黃膿痰、胸片提示肺部感染可能、呼吸道病原體核酸13項：肺炎克雷伯菌核酸陽性（肺部感染）；尿頻尿急、尿常規WBC72／ul，、白膿細胞2＋、尿培養：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP、泌尿系感染）；PCT16．8ng／ml↑、血培養：表皮葡萄球菌（可能為污染菌，但PCT＞2ng／ml提示血流感染可能性大）；無腦膜刺激征排除腦膜炎；無高危因素及新增心臟雜音等排除心內膜炎；無皮膚感染癥狀；肝腎B超正常排除此兩部位感染。②發病場所？可能的病原體？患者之前因急性腎功能不全收入ICU進行CRRT治療，感染多重耐藥菌可能性大，因此痰、尿培養CRKP極大可能為致病菌。③感染嚴重程度？患者肺部、泌尿系存在感染，血流感染可能性大，但目前生命體征尚平穩，可根據培養結果進行針對性治療，無需全覆蓋。④可選用的抗感染方案？患者已住院1個多月，需進行G試驗檢測排查真菌感染，重新抽血進行血培養檢測，同時主要針對CRKP進行抗感染治療，目前針對CRKP可選用的抗菌藥物為替加環素＋氨基糖苷類／高劑量碳氫霉烯／磷霉素／多粘菌素；多粘菌素＋高劑量碳氫霉烯／磷霉素；磷霉素＋氨基糖苷類；頭孢他啶阿維巴坦＋阿莫西林克拉維酸。其中磷霉素鈉對尿路感染有優勢，但血藥濃度低患者心功、腎功不全，低血鉀，增加給藥風險；氨基糖苷類、多粘菌素有腎毒性，患者為急性腎功能不全患者；19年10月頭孢他啶阿維巴坦在國內醫院還沒有供應，僅在香港出售，不可獲取；替加環素在血液感染中需與其他藥聯合使用，在尿液中濃度低，但患者目前處于腎功能恢復期，每日尿量高達3000mL以上，可沖走尿路大量細菌；綜上，可先嘗試給予替加環素＋亞胺培南西司他丁，及時評估療效，效果不佳時將替加環素更改為多粘菌素，密切監測腎功能，必要時重新進行CRRT治療。⑤48h、72h抗感染療效評估？患者PCT降至0．25ng／mL，體溫下降，咳嗽咳痰明顯好轉、尿道口無分泌物，抗感染有效，繼續密切監測臨床癥狀及相關感染指標。⑥抗感染療程？患者肺部、泌尿系均為多重耐藥菌感染，抗感染療程應為14天或以上。帶教臨床藥師與臨床醫師在臨床實踐中使用PBL法教學方法，以病例為基礎，圍繞提取的問題指導學員通過查閱權威文獻資料解決問題。引導學員開啟抗感染思維、自主學習，發現問題、解決問題，同時促進了師生交流，適用于抗感染臨床藥師學員綜合素質高標準的要求。

4討論

本研究旨在探索設定能系統引導抗感染治療思維的問題，并以已設定的系統問題為基礎的PBL教學方法在抗感染臨床藥師培養中的引入的可能性。結果顯示：PBL教學組在綜合理論知識、病例分析、會診能力均明顯優于傳統教學組，在臨床實踐中PBL教學組更能自信、精準、高效地為醫生提供抗感染方案建議，診治感染病例。而傳統教學組面對會診病例容易顯得缺乏自信、無從下手，更容易固定在參考既往類似病歷的用藥方案，學習臨床醫生用藥習慣，無法精確地分析病例，自主建議臨床醫生選擇適宜藥物。因為臨床醫生要求會診的病例往往并非典型、簡單、輕癥的感染病例，多是疑似感染、臨床醫生無法判斷感染灶、已使用多種抗菌藥物仍控制不佳的疑難重癥感染，需要臨床藥師自主判斷是否感染、感染灶、如何制定抗感染方案等，這僅僅靠熟記診療指南、藥理知識、參考既往在臨床中碰到的病例等缺乏自主有條理進行分析能力是無法處理的。而PBL教學組學員在日常培訓中已形成了不管碰到任何感染病例，均按照已設定的系統的引導抗感染診療思維的問題順序，在一個個問題引導下去分析患者的感染病情，首先判斷是否真的存在感染，感染部位在哪里，再根據發病場所等因素初步可能致病菌，是否為耐藥菌，病情嚴重程度，對患者感染病情有了初步判斷后，再參照指南以及既往臨床實踐經驗選用適宜的抗菌藥物，如何判斷療效，如何換用抗菌藥物等，做到有條理、不遺漏、有效地分析病情及制定評估抗感染方案。該研究表明引導抗感染治療思維的PBL教學法相比于傳統教學方法，能夠取得更好的教學效果。在兩組學員比較中，溝通能力沒有差異。原因可能如下：引導學員建立抗感染臨床藥學思維的思考問題設置中缺乏與患者溝通的問題，如問診、抗菌藥物用藥指導等，在今后的教學中，可增加設置此類思考問題。抗感染臨床藥師培訓學員需要在短短1年的培訓時間內，融入到臨床中，建立抗感染診療思維，具備在今后的工作中獨立解決臨床上感染診療問題的能力，這對抗感染臨床藥師的培訓工作提出很高的要求［12］。引導抗感染治療思維的PBL教學方法有利于幫助學員建立抗感染治療思維，引導學員在臨床實踐時主動思考、掌握相關指南、檢索文獻，在面對危重癥疑難病例時清晰分析判斷病情、高效精準制定抗感染治療方案。本文所述的抗感染臨床藥學思維適用于所有感染性疾病的診療，引導抗感染治療思維的PBL教學方法可促進優質的具有獨立解決臨床問題的抗感染臨床藥師的培養，值得進一步推廣。

作者：楊妍 黃惠萍 吳朝暉 吉家興 張聰 梅清華 曾泗宇 單位：廣東省第二人民醫院藥學部 福建醫科大學附屬第一醫院藥學部