嚴重燒傷患者的藥學服務探討

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摘要：目的探討臨床藥師對燒傷患者營養支持治療的藥學服務內容和方法。方法通過分析對嚴重燒傷患者營養支持治療的藥學服務過程，闡述了從熱能與營養素的需要量、營養支持的藥物選擇、營養支持途徑、并發癥的防治以及其他特殊營養物質應用等角度展開藥學服務。結果通過臨床藥師的藥學服務，完成了營養支持方案，為相關治療奠定了基礎。結論營養支持是嚴重燒傷患者治療中的重要措施之一，藥學服務使營養支持治療更加規范和有效。同時，“醫、藥、護”相互協作服務于患者，體現了臨床藥師的價值。

關鍵詞：臨床藥師；藥學服務；燒傷；營養支持

燒傷是由熱力所致的人體組織或器官損傷，重度燒傷可累及全身各個系統和組織。燒傷后大面積創面及壞死組織會引起機體應激、免疫反應，易引起感染及全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），甚至多器官功能衰竭綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），死亡率極高[1]。其治療過程主要包括急救、復蘇、抗感染、創面處理、營養支持、康復鍛煉及心理治療等，其中營養支持治療有助于維持正氮平衡，維護器官結構與功能，增強免疫機制，預防和控制感染，促進創面愈合[2]，對提高嚴重燒傷患者的治愈率，降低死亡率具有積極意義。而正確的藥學服務會使營養支持治療更加規范合理，藥物使用更加安全、有效和經濟。下面就本院臨床藥師對嚴重燒傷患者營養支持治療的藥學服務進行歸納總結，以探討營養支持治療過程中藥學服務的內容和方法。

1資料與方法

以2013～2014年本院燒傷科治療的嚴重燒傷患者為資料，總結臨床藥師對營養支持治療的藥學服務內容，共包括熱能與營養素的需要量、營養支持的藥物選擇、營養支持途徑、并發癥的防治以及其他特殊營養物質應用等方面，對每個環節涉及到的患者信息、治療過程簡單交代，重點闡述了臨床藥師對藥品使用的監護和指導。

2藥學服務點及內容

2.1熱能與營養物質的需要量

患者1：女，22歲，身高1.65m，已婚，因“大面積燒傷”于2013年5月2日下午1點入院。事故是當日上午11點由于汽車輪轂拋光車間的金屬粉塵濃度超標而引起的爆炸。爆炸中患者頭、面、頸、軀干、臀部及四肢被燒傷，入院診斷：全身多處爆燃火焰燒傷95%TBSA（深Ⅱ°：2%，深Ⅲ°：93%）；肺部爆震傷；吸入性損傷（重度）；燒傷休克（重度）。經過2d的搶救治療，患者平穩渡過了休克期，繼續積極的補液、支持治療。由于燒傷后的高代謝反應，患者需要熱量增加，人體能量的供給主要依靠脂肪、糖、蛋白質3大營養素，比例為：蛋白質15%～20%，糖50%～65%，脂肪20%～30%。醫囑顯示：中/長鏈脂肪乳250mL，深靜脈輸入，qd；8.5%復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250mL，深靜脈輸入，bid，臨床藥師根據燒傷熱量公式[3]：kJ•d－1＝4184×體表面積（m2）＋104.6×燒傷面積（%），體表面積（m2）＝[身高（m）－0.6]×1.5，計算患者每日需要熱量約1600kcal，而中/長鏈脂肪乳250mL可提供477kcal熱量，占總熱量的30%，符合能量比例。但是8.5%復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500mL含氮僅7g，產生熱量為：7×6.25×4＝175kcal，僅提供11%熱量，藥師建議醫師給藥頻次改為4次•d－1，醫師采納，同時，也能滿足氮的補充，因為為防止或糾正負氮平衡，應持續穩定地補充氨基酸，每提供100～150kcal能量的同時，應提供1g氮[4][根據計算患者應該補充氮為10.7～16g，而1000mL8.5%復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）含氮14g]。同時要求醫師給予10%及50%葡萄糖溶液提供其他能量。糖的輸注速度要求控制在5～6mg/（kg•min），過快則不能充分利用。建議醫師增加胰島素的使用，相關研究表明[5]：在大量輸注葡萄糖時，尤其在重癥患者，需補充適量胰島素[胰島素：葡萄糖＝1U：（4～6g）]，以控制血糖水平。維生素的缺少可延緩創面愈合，脂溶性維生素機體有一定的儲備，但是水溶性維生素無儲備，并且在應激時人體的需要量增加，建議在腸外營養常規加入。燒傷患者的鈉、鉀、磷需要量比正常人高，尤其組織恢復時需要鉀離子更多，鉀離子的補充有利于氮的利用[6]，醫師及時給予了轉化糖及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液補充，但是燒傷患者由于分解代謝和長期利用內源性組織的需要，會造成微量元素丟失，建議添加微量元素，醫師采納。

2.2營養藥物的選擇

每個患者的身體素質、基礎疾病以及燒傷程度各不相同，藥物選擇至關重要。正確的藥物可以減少患者的痛苦、減輕經濟負擔，提高藥物使用安全性、經濟性和有效性，對患者的搶救工作也具重要意義。患者2：男，56歲，身高1.73m，體重73kg，在某飯店廚房煤氣爆炸事故中燒傷，于2013年4月8日入院。入院診斷：全身多處爆燃傷55%TBSA（深Ⅱ°：8%，Ⅲ°：47%）；吸入性損傷（重度）；燒傷休克（重度）；肺爆震傷。入院次日，醫師經驗的給予腸內營養混懸液（TPF，能全力）500mL（1.5g），管飼喂養，2次•d－1，第2日患者出現反復腹瀉、腹痛等反應，立即停止喂養。藥師和醫師討論：患者出現無法耐受情況，可以先給予腸外營養過度，患者大面積燒傷應激反應嚴重，應選擇中/長鏈脂肪乳。使用中/長鏈脂肪乳2d患者無明顯不適反應，第3日繼續給予腸內營養混懸液（TPF，能全力）250mL，小劑量，低速喂養，但是次日還是出現了腹瀉癥狀，藥師建議喂養腸內營養粉劑（TP，安素），因不含可導致腹瀉的乳糖，使用3d，患者未訴腹脹等不良反應，隨后逐漸減少腸外營養，增加腸內營養速度和用量，最終完成了營養支持方案。

2.3營養支持途徑選擇

正確的藥物必須采用恰當的給藥途徑，方可提高藥物的利用率，發揮藥物的最大療效，同時還可以減少不良反應的發生。患者3：男，32歲，身高1.68m，體重64kg，因汽車自燃而燒傷，于2014年3月7日入院。入院診斷：燒傷面積34%TBSA（深Ⅱ°：4%，Ⅲ°：30%）。入院第3日醫師給予中/長鏈脂肪乳250mL，深靜脈輸入，qd。藥師了解到，患者之前沒有胃部疾病，并且腸胃功能一直很好，于是建議醫師開始選擇腸內營養，根據王敏等[7]的研究表明：只要胃腸道功能允許，要首選腸內營養，腸內營養不能達到營養要求的，再增加腸外營養的支持，或兩者聯合，這是因為腸內營養增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機械和免疫屏障。同時，早期胃腸營養還能夠促進胃腸道蠕動及改善胃腸道血液灌注狀態，減少腹脹、腹瀉等消化不良及應激性潰瘍的發生[8]。次日，醫師使用腸內營養，沒有出現不良反應，并且效果良好。臨床藥師提醒護士腸內營養液可能發生堵塞，尤其是含有膳食纖維的混懸液，要每隔一段時間用適量溫水沖洗導管；喂養時候床頭抬高30～45度等注意事項，以防止吸入性肺炎的發生，得到護士長的認同。

2.4并發癥的預防

由于患者因素、藥品不良反應以及置管技術和導管質量的差異、營養液配制及輸注技術差別等原因均會造成并發癥的發生，如管道并發癥，惡心、嘔吐等胃腸道并發癥，水、電解質失衡代謝并發癥等。既給患者帶來了痛苦，也增加了醫務人員的負擔，甚至威脅到患者生命安全。如果能做到事前預防，則可以降低風險。

2.4.1腸內營養支持主要并發癥

①管道并發癥a.鼻、咽、食管損傷、炎癥：不用粗、硬管道，放置時間適當，插管頻繁可能導致患者刺激、引起嗆咳、肺部感染等；留管時間過長，可降低鼻黏膜正常生理功能，導致鼻黏膜水腫、潰爛、咽喉部潰瘍，甚至發生病理改變。建議護士加強口腔、鼻腔的護理，預防感染；必要時使用復方薄荷腦滴鼻劑，保護鼻黏膜。b.管道堵塞：鼻飼后用溫開水沖洗管道，并用紗布包裹好管外口。②胃腸道并發癥包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。其可能原因包括營養液滲透壓太高，對乳糖、脂肪不耐受，腸麻痹、胃排空障礙及輸注速度過快、量過大，抗菌藥物使腸道菌群失調、營養液污染等。營養液溫度不適宜也可能導致胃腸道并發癥，溫度過低易導致腸痙攣，引起消化不良、腹痛、腹瀉，過高易燙傷消化道黏膜[9]。必要時，遵醫囑給予胃動力藥和止瀉藥。護理中需要精確地調控滲透壓、溫度、速度、藥物使用等環節，從源頭上減少胃腸道并發癥的發生。③代謝并發癥a.水、電解質失衡：可發生缺水、水多、低Na+、高Na+、低K+、高K+等，應根據具體原因，調整營養液配方；b.高血糖患者加用胰島素，低血糖患者增加葡萄糖用量，高碳酸血癥患者、減少糖供應量，熱量不足、適當增加脂肪用量等；c.必須脂肪酸缺乏，加用長鏈脂肪如含植物油制劑。

2.4.2腸外營養支持主要并發癥

包括氣胸、血氣胸、縱隔積水、動靜脈損傷、膿毒癥甚至發生多器官功能障礙綜合征（MODS）以及各種代謝并發癥。預防措施：①嚴格執行中心靜脈置管的技術操作規范；②在插管、營養液的配制、輸注、導管外口護理各環節均應嚴格按無菌操作；③及時檢測肝腎功能、電解質、血糖等，注意病情觀察，預防代謝性并發癥的發生。

2.5免疫調節制劑的使用

營養支持和免疫調節對于燒傷后促進蛋白質的合成，促進創面的早期愈合，增強機體免疫力，減少燒傷并發癥的發生，降低患者死亡率具有重要的意義，是搶救嚴重燒傷患者不可缺少的治療措施之一。患者2中，由于開始使用了腸內營養混懸液（TPF，能全力）500mL（1.5g），管飼喂養，出現反復腹瀉反應，藥師建議給予雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（金雙歧）以調整腸道菌群平衡，根據文獻報道[10]，嚴重燒傷患者加入雙歧因子及雙歧桿菌較單純腸內營養更能保護胃腸道功能，并且能改善機體免疫力和降低炎癥反應。大面積燒傷患者的營養支持除了脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等常用制劑外，給予適當的免疫調節制劑非常有必要。①重組人生長激素（rhGH）能夠減輕機體的自噬現象，加速蛋白質的合成，促進機體的正氮平衡，加快血紅蛋白的合成，從而達到糾正貧血及低蛋白血癥的目的，促進創面愈合，但易加重燒傷后的高血糖反應[11-12]，需要嚴密監測血糖的變化，必要時給予胰島素治療。②谷氨酰胺能為機體提供必需的氮源，促進蛋白質合成；對防止腸道黏膜萎縮，保持正常腸道黏膜重量、結構及蛋白質含量、增強腸道細胞活性、改善腦機能、提高機體的抗氧化能力都有積極意義。③精氨酸代謝后在腸內產生較多的氨氣，可抑制腸道細菌生長繁殖，對于預防腸源性感染有重要意義。其他還有胰島素、胸腺肽和核苷酸等。

2.6關注不良反應

不良反應是藥品的固有屬性，不能阻止不良反應的發生但可以減少不良反應的發生，嚴重燒傷患者機體免疫力低下，輕的或短暫的不良反應都可能關聯到患者生命安全，盡可能的探討不良反應低而療效顯著的藥品是醫務人員的職責。患者4，男，46歲，因房屋失火造成大面積燒傷于2014年6月14日入住本院燒傷科，入院診斷：全身多處火焰燒傷78%TBSA（深Ⅱ°1%，深Ⅲ°77%）；重度吸入性損傷；燒傷低血容量性休克。入院當日使用了人血白蛋白、羥乙基淀粉等藥物搶救治療，臨床藥師查閱資料發現，根據段紅杰等[13]的研究，人血白蛋白可通過改善器官血液灌注、抑制炎癥反應、結合藥物等對多種疾病狀態下的器官功能起保護作用。但是羥乙基淀粉對低血容量患者進行液體復蘇的有效性與安全性在國內學術界存在一定質疑和爭議，根據相關研究[14-16]：在燒傷早期患者的低血容量性改變方面，羥乙基淀粉對輕癥有一定療效，對大面積燒傷患者并無明確的有效性，相反可導致明確的不良反應包括病死率增加、腎功能損害風險增加等。藥師和醫師討論后還是暫停羥乙基淀粉的使用，同時要求藥品保障組抓緊購買血漿等血液制品。患者5，女，58歲，因操作不當引起油鍋失火，造成燒傷面積35%，主要集中在上肢和臉部，于2013年11月23日入本院燒傷科，因患者有糖尿病史，醫師選擇了果糖給患者提供能量，認為果糖磷酸化和轉化為葡萄糖不需要胰島素參與，對糖尿病患者更有利，藥師持相同觀點，但是藥師同時認為果糖代謝時消耗肝內高能磷化物，對肝臟不利；且果糖代謝至乳酸后，不能全部進入三羧酸循環，當大量果糖進入體內后，血中乳酸量增加，易引起弱酸性酸中毒。藥師幾次和醫師溝通后，醫師改用了葡萄糖注射液，同時加用了胰島素。

2.7用藥教育

營養支持的成功離不開細節的管理和患者的支持，對醫務人員和患者的用藥教育非常有必要，醫務人員用藥教育主要包括：①營養制劑配制時嚴格按操作規程進行，做到無菌操作，在百級水平層流潔凈工作臺操作。現配現用，24h輸完，最多不超過48h，如不立即使用，應將混合液放4℃冰箱保存[17]。混合液入3L裝靜脈營養袋中，恒速滴注。混合順序非常重要，需特別注意微量元素和電解質加入到氨基酸中不可直接加入到脂肪乳中；鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中，防止發生磷酸鈣沉淀；在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳；混合液中不得加入其他藥物。②注意用藥監測，輸注脂肪乳期間成人的血清三酰甘油不得超過3mmol•L－1，兒童不得超過1.7mmol•L－1；脂肪廓清時間為5～6h，密切注意血糖、酸堿平衡、血漿滲透壓和電解質狀態，患者肝、腎功能等情況；出現發熱、寒戰、皮疹和呼吸困難等不良反應時應立即停止輸液。患者的教育主要包括：①飲食指導：嚴重燒傷患者一般第1～2日禁食，給予流質由少到多，應清淡易消化，以后據病情逐漸恢復至正常飲食；②心理疏導：燒傷患者恢復期因毀容、瘢痕攣縮、增生、瘙癢、肢體功能受限、殘余創面導致患者身心受創，可產生不同程度的負面情緒反應，包括恐懼、焦慮、抑郁、自憐，悲觀及創傷后應激紊亂[18]。對患者講解營養支持的重要性及可能出現的不良反應，從心理上消除主觀造成的不適。

3小結

大面積燒傷患者治療是綜合內科和外科的全身治療，營養支持是治療中的重要措施之一，促進了綜合治療的進程。掌握正確的營養支持基礎理論，選擇恰當的藥物和支持途徑，并注意并發癥的預防、其他免疫調節制劑的合理使用，同時加強用藥過程的血清三酰甘油、酸堿平衡和電解質等的監測，掌握不良反應的處置方法和對醫務人員與患者必要的用藥教育，才能保證營養支持的順利進行。臨床藥師應以上述環節為服務的內容和方法，建立醫、藥、護三方共同合作的模式，使營養支持治療更加規范合理，藥物使用更加安全、有效和經濟。提高營養支持治療質量，使燒傷救治工作更加平穩、順利、有效。同時，“醫、藥、護”相互協作服務于患者，體現了臨床藥師的價值。

作者:師超 譚海龍 單位:中國人民解放軍海軍總醫院藥劑科

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