地高辛臨床使用與藥學服務探討

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【摘要】為了促進地高辛在臨床實踐中的合理化使用,利用地高辛血藥濃度監測為患者提供針對性、定制化的服務,結合臨床藥師的工作實踐,分析和總結了對地高辛血濃度監測的藥學監護和服務的方式方法。藥師在將地高辛作為臨床用藥的過程中,要關注不同的患病人群以及用藥方法對地高辛血藥濃度監測結果的影響,對患者進行用藥教育,從而保障安全有效地使用地高辛。

【關鍵詞】地高辛；血藥濃度監測；藥學服務；臨床用藥

地高辛是高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急慢性心功能不全和心房顫動(房顫)等心血管疾病治療的臨床用藥,屬于強心苷類藥物,具有正性肌力作用,可在一定程度上增加心肌收縮力,幫助心力衰竭患者緩解病情［1］。但地高辛的臨床使用有著較為復雜的用藥標準,如果不遵照地高辛血藥濃度監測來進行個體化指導用藥則會導致病情的加重或中毒,所以藥師在地高辛的臨床使用中重視開展地高辛血藥濃度監測工作,為患者提供定制化的藥學服務,以充分發揮地高辛的藥效。

1臨床資料

病例1,患者,女,91歲,因“左側肢體無力、頭痛2d”于2014年1月7日入院,診斷：腦出血；高血壓。入院1d后出現血壓明顯增高,血氧飽和度下降,吸痰后無改善,右胸部呼吸音低,床邊胸片示有氣胸,給予氣管插管輔助通氣,增加新的診斷：氣胸；肺部感染；2月6日出現憋喘,考慮肺部感染誘發心力衰竭,給予患者地高辛片,1次/d,0.25mg/次。于2月15日地高辛監測血藥濃度為2.77ng/ml,隨即停用地高辛。2月21日監測地高辛血藥濃度0.64ng/ml,后因病情加重轉入重癥監護室,期間由于病情需要改為去乙酰毛花苷改善心力衰竭,患者病情穩定后給予地高辛維持,1次/d,0.125mg/次。3月27日監測地高辛血濃度為1.06ng/ml,3月30日患者出院康復治療。臨床藥師針對患者的用藥情況進行分析,患者因肺部感染誘發心力衰竭,采用地高辛的同時要考慮監測電解質的濃度,也要考慮血生化指標。患者出現心力衰竭后的血生化指標顯示：肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)18.9U/L,谷草轉氨酶(AST)25.8U/L；腎功能：肌酐(Cr)60μmol/L,血尿素氮(BUN)10.0mmol/L,電解質正常；患者入院出現心力衰竭后使用0.25mg/d,8d后血藥濃度為2.77ng/ml,停藥2d后血藥濃度降至2.06ng/ml,停藥6d后血藥濃度至0.64ng/ml。得出患者對地高辛的消除能力對比正常人有減弱的趨勢,同時考慮地高辛的起始劑量過高,應當降低地高辛的用量。通過對上述各項的監測數據分析,臨床藥師決定在患者病情穩定后,將地高辛服用劑量改為0.125mg/d,患者用藥后8d后監測血藥濃度為0.66ng/ml,臨床藥師通過對之前的給藥數據進行綜合考慮,并詢問抽血時間,考慮為抽血的時間不合適。繼續使用同樣劑量的地高辛7d后監測地高辛血藥濃度值為1.06ng/ml,屬于此年齡的患者藥物產生作用的濃度。之后患者可以使用此劑量出院,同時臨床藥師為其建立地高辛血藥濃度監測檔案,為下次住院時用藥劑量的調整做為參考。病例2,患者,女78歲,因“頭暈、嘔吐伴四肢無力1周,加重1d”入院。既往有“風濕性心臟病、房顫”病史10余年,自服用“地高辛0.25mg/d、麝香保心丸1片t.i.d.,美托洛爾10mgb.i.d.,單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/d,控制尚可。入院后繼續使用地高辛0.25mg/d,入院后第3、4、5、6天連續4d查腎功能顯示：Cr102.0μmol/L,BUN8.4mmol/L,第6天將地高辛給藥劑量改為0.1875mg/d,繼用4d后監測地高辛血藥濃度為1.65ng/ml,隨即減少地高辛用量至0.125mg/d,12d后監測地高辛血藥濃度為1.43ng/ml,繼用地高辛0.125mg/d。臨床藥師針對患者的情況,根據入院后的腎功能檢查結果,建議減少地高辛用量為0.1875mg/d。后又根據血藥濃度監測結果,結合患者的腎功能,認為地高辛的血藥濃度依然偏高,建議繼續減少地高辛的用量至0.125mg/d。患者入院后接受強心、利尿、降壓治療,心臟功能有所改善,心力衰竭指標腦利鈉肽前體檢測為337pg/ml,心率保持在90~100次/min,入院12d后血生化顯示：肝功能：ALT27.7U/L,AST30.7U/L；腎功能：Cr72.0μmol/L,BUN2.9mmol/L,均在正常范圍,電解質基本正常。建議醫師患者出院后可使用地高辛0.125mg/d劑量維持。病例3,患者,女,因“右側肢體活動障礙10余年”入院,既往有“血管性癡呆、帕金森綜合征、陣發性房顫、冠心病、抑郁癥、雙側股骨頭置換術后”病史。患者一直服用地高辛劑量為0.125mg/d,入院后醫師繼用此劑量。從入院第2天起,連續3次每隔1d查電解質,血鉀一直偏高,檢驗值分別為：5.75、6.09、5.36mmol/L。臨床藥師針對患者的情況分析影響血鉀的具體原因。排除所有的因素后,查閱資料,認為患者服用地高辛影響因素應該第一位考慮,因其可選擇性與心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶結合并抑制該酶活性。建議將地高辛減量至隔天一次,0.125mg/次,同時監測地高辛血藥濃度。查患者入院后第5天的血藥濃度為1.24ng/ml,雖然血藥濃度在正常范圍內,地高辛濃度范圍為0.8~2.0ng/ml,但以患者目前的狀況可保持地高辛的最低限即可。

2討論

2.1通過對多例地高辛臨床用藥劑量的調整和分析,得出地高辛在不同個體使用時的吸收和代謝水平都各不相同,需要在臨床用藥時進行血藥濃度監測,當血藥水平達到穩態時判定血藥濃度值是否處于正常的藥物作用范圍,達不到要求時要進行個體化的劑量調整。臨床藥師應當運用藥動學理論和相關公式進行初期用藥劑量的預測,要盡力避免高于危急值而出現地高辛中毒的情況,也要避免低于危急值而出現的地高辛中毒情況［2,3］。在面對特殊人群患者時,要綜合考量患者的各項身體素質,考察其對地高辛的吸收能力和敏感性,特別是對于用藥劑量多次調整的患者,一定要建立患者的血藥濃度監測檔案,從而讓臨床藥師再度調整用藥劑量時可以參考更多的數據達到用藥的科學性、嚴謹性［4,5］。2.2臨床藥師要注意識別藥物的相互作用,在使用地高辛時應避免使用對地高辛血液濃度產生影響的藥物。有相關文獻指出,地高辛藥物成分中的免疫活性物質可以和地高辛抗體產生交叉反應,使地高辛血藥濃度監測出現數十倍的誤差［6］。目前臨床用藥發現的外源性免疫活性物質(DLIS)包括部分中藥和西藥本身的代謝產物,可以使地高辛血藥濃度升高［7］。以芪藶強心膠囊為例,藥物成分中的葶藶子會導致地高辛血藥濃度監測結果升高,另有蟾酥、丹參中藥制劑和速效救心丸都有同等的作用效果［8］。臨床醫師在開藥時要避免地高辛與上述藥物的合用,在對患者進行地高辛血藥濃度監測時,如果出現反常的數據,要考慮患者是否服用相關的藥物,防止出現地高辛中毒誤診的情況［9］。2.3臨床藥師在對患者進行地高辛血藥濃度監測分析時要關注抽血時間,不同的用藥時間和抽血時間直接導致血藥濃度與穩態血藥濃度的差異。在對患者進行采血時要與患者核實最后一次服用地高辛的確切時間,在下次給藥時間點前采血以獲得血藥的谷濃度值,并且保證抽血時間在患者按照指定劑量用藥的7d后,這樣才能獲得較為準確、具有參考意義的穩態地高辛血藥濃度值［10］。地高辛的臨床使用需要配合血藥濃度監測以對不同的個體確定個體化的用藥劑量,這樣才能保證地高辛安全、合理、有效使用。對于不同患者的差異性生理狀況,臨床藥師要運用過硬的專業知識和全程藥學監護的工作方法對患者進行用藥分析,從而制定出個體化的給藥方案和用藥建議。另外,臨床藥師要積極檢查和發現影響地高辛血藥濃度的各類因素,并將其記錄、分享和討論,以促進地高辛臨床用藥的科學性、嚴謹性。

參考文獻

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［9］范雪亮.地高辛血藥濃度監測回顧性分析.山西醫藥雜志,2012,41(2):191-192.

［10］張璐璐.該院2014—2015年362例次地高辛血藥監測濃度回顧性分析.中國衛生產業,2015(15):123-124.

作者:尚利娜 單位:南京明基醫院藥學部