呼吸科臨床藥師藥學服務探討

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1資料與方法

資料來源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科臨床藥師的藥學服務記錄，共258份，其中藥物咨詢123份，治療方案優化135份。藥品按疾病系統分類，參考第17版《新編藥物學》[4]所列藥品類別。采用回顧性調查方法，統計、分析258份藥學服務記錄，對藥學服務內容、藥學服務涉及藥品、藥學服務對象進行歸類。

2結果與分析

2．1結果。2．1．1藥學服務內容258份藥學服務中最常見的是治療方案選擇，其次以用法用量、適應證、藥品不良反應分析等內容較常見。結果見表1。2．1．2藥學服務涉及藥品類別258份藥學服務記錄共涉及10余類藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％；其次為作用于消化系統、呼吸系統、心血管系統、中樞神經系統的藥物，分別占12．79％，10．08％，6．98％，6．98％，詳見表2。2．1．3藥學服務對象258次藥學服務中，89．92％的服務對象為醫師，其次為藥師、患者，而護士和學生極少，詳見表3。2．2分析。2．2．1服務內容。258份藥學服務包括266項服務內容，這些內容幾乎涉及臨床用藥的各個方面，其中最常見的是治療方案選擇，占19．55％，占比超過10％的還有用法用量、適應證、藥品不良反應分析等。臨床藥師不僅需要全面掌握藥物相關知識，還要非常熟悉患者的疾病及病情變化，只有對藥物和患者有全面的了解，才能有效地參與臨床治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析，才能為特殊患者（老年、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者）制訂個體化治療方案。例1：患者，女，28歲，G2P1，孕25＋6周。自幼診斷為雙側海綿腎，上次妊娠（5年前）有尿路結石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性發作”入院。住院期間出現尿路感染，B超提示雙腎多發結石、雙腎積液，臨床醫師擬予亞胺培南西司他丁抗感染治療。臨床藥師分析，我國尿路感染的病原菌以腸桿菌科細菌居多，其中又以大腸埃希菌最多見[5－6]，而較高的產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）比例是我國大腸埃希菌感染的重要特點[6－7]，2015年的CHINET中國細菌耐藥性監測資料顯示，我國產ESBLs大腸埃希菌的檢出率已高達51．5％[5]，且該患者具有產ESBLs細菌感染危險因素（如存在結石或梗阻、有糖尿病等基礎疾病）[8]，因此其抗感染治療需經驗性覆蓋產ESBLs菌。目前，碳青霉烯類藥物仍是治療產ESBLs腸桿菌科細菌所致各種感染最有效和可靠的抗菌藥物[7]，因此臨床醫師擬選用碳青霉烯類藥物合理。有研究顯示，在大腸埃希菌等腸桿菌科細菌感染治療有效性方面，美羅培南的抗菌活性最強，優于亞胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根據美國食品藥物管理局（FDA）妊娠用藥危險度分級，亞胺培南西司他丁為C級，美羅培南為B級。綜上所述，此患者應用美羅培南在安全性和有效性方面均優于亞胺培南西司他丁。治療4d后，患者乏力、腰痛等癥狀改善明顯，復查血常規、尿常規均明顯好轉。例2：患者，女，33歲，5年前行腎移植術，術后長期規律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司和潑尼松抗排異治療。此次因“肺部感染、慢性腎功能不全急性加重”入院，予以注射用美羅培南0．5g，每天1次，靜脈滴注；注射用替考拉寧0．2g，每天1次，靜脈滴注；注射用伏立康唑0．2g，每天1次，靜脈滴注。7d后，患者血肌酐水平由243μmol／L升至281μmol／L。臨床藥師認為，該患者血肌酐升高可能與使用伏立康唑相關。因靜脈用伏立康唑制劑中含有環糊精，環糊精是一種常見的藥用輔料，用于難溶性藥物的增溶，其獨特的籠狀結構可與藥物分子形成復合物，非極性的藥物分子位于疏水的籠狀結構內部，環糊精外部的多羥基與周圍的極性水分子親和力強，從而達到增溶效果。但環糊精的腎毒性限制了其應用，它可引起腎小管遠端空泡樣病變，甚至腎小管細胞壞死，腎功能不全患者使用含環糊精藥物時，易引起環糊精蓄積，增加腎臟毒性，進一步加重腎臟損害[11]。該患者為中度腎功能減退，用伏立康唑治療7d后血肌酐水平升高，繼續靜脈滴注可加重腎臟損害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，絕對生物利用度約為96％，給藥后1～2h可達血藥峰濃度。因此臨床藥師建議將伏立康唑的用法由靜脈滴注改為口服，以減少注射劑中賦形劑環糊精鈉對腎臟的損害。醫師采納，將注射用伏立康唑0．2g、每天1次、靜脈滴注，調整為伏立康唑片0．2g、每天1次、口服，患者住院期間肌酐水平未再進一步升高。2．2．2涉及藥品。258份藥學服務共涉及10余類藥品，幾乎涵蓋所有類別的藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％。這可能與呼吸科感染患者較多有關，但抗感染藥物是目前大部分醫院使用數量最多的一類藥物。因此，所有專業的臨床藥師均需重點關注此類藥物。除作用于呼吸系統的藥物外，作用于消化系統、心血管系統、中樞神經系統的藥物也涉及較多，這與上述系統疾病發生率較高有一定相關性。呼吸科臨床藥師不僅需掌握呼吸系統藥物相關知識，還需掌握其他常用藥物相關知識，如抗感染藥物、消化系統藥物、心血管系統藥物等。2．2．3服務對象。258次藥學服務中，89．92％的服務對象為醫師。醫師是治療方案的決策者，所以藥學服務的對象以醫師為主。除醫師外，藥師、患者、護士和學生均較少，總占比不足10％。臨床藥師密切關注本病區患者用藥，針對藥物藥理作用、用法用量、常見嚴重不良反應對患者進行用藥教育和溝通，但不計入藥學服務次數中，故此處針對患者的藥學服務次數偏少。針對護士的藥學服務占比只有0．78％，一定程度上反映了臨床藥師與護士溝通交流較少的現狀，下一步的工作中需改進。護士掌握著藥物治療的第一手資料，加強與護士的溝通交流，更有利于藥師掌握患者的用藥反應，提高醫囑執行的正確性。例3：護士反映某患者首日輸注伊曲康唑約10min時始訴頭暈，整個輸注過程持續30min，輸注結束后頭暈癥狀自行緩解。臨床藥師考慮患者頭暈很可能由伊曲康唑滴注速度過快所致。研究表明，抗菌藥物滴速過快與中樞神經系統不良反應顯著相關[12－14]。其機制可能為滴速過快產生一過性藥物濃度過高，進入腦內藥物相應增多，一定程度上抑制神經遞質γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和轉運，或阻斷GABA－A與受體結合，從而引起興奮性氨基酸和細胞因子釋放[15]。伊曲康唑可部分穿透血腦屏障，滴速過快可導致腦組織和腦脊液中藥物濃度一過性增高，伊曲康唑注射液說明書也明確指出，其使用時需控制滴速至1mL／min，約1h將60mL溶液滴完。因此，臨床藥師建議將伊曲康唑注射液的滴速減慢至1h以上滴完，醫師和護士采納并減慢滴速后，患者未再訴頭暈等不適癥狀。

3結語

綜上所述，隨著醫院藥學模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉變，藥師應“以患者為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，向患者提供全方位、高質量的藥學服務將是醫院藥學工作的核心內容。臨床藥學工作的發展是一個漫長的過程，而成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷完善。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學服務的總結、分析，篩選呼吸科臨床藥師工作切入點，為新入科臨床藥師提供工作思路和參考，具體如下：1）臨床藥師不僅要全面掌握藥物相關知識，還需熟悉患者病情；2）呼吸科臨床藥師的工作干預點應主要在治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析等方面；3）呼吸科臨床藥師不僅要掌握呼吸系統藥物相關知識，還需重視其他常用藥物知識的學習，如臨床應用廣泛的抗感染藥物、消化系統藥物、心血管系統藥物等；4）醫師是藥學服務的主要對象，臨床藥師應重視與醫師的溝通，但也需加強與護士的溝通交流。

作者:崔敏 蘇穎杰 逄曉云 單位:上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥學部