病毒哮喘疾病藥學(xué)服務(wù)策略

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摘要:針對(duì)病毒肺炎(COVID-19)疫情，為積極防控疫情，阻斷病毒傳播，全國(guó)各地采取了多種防控隔離措施。哮喘為常見(jiàn)的慢性疾病，藥師應(yīng)對(duì)哮喘患者給予關(guān)注，在疫情期間加強(qiáng)與患者的溝通，預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)感染的同時(shí)做好哮喘的疾病控制。對(duì)于感染SARS-CoV-2的哮喘患者，藥師應(yīng)予以特殊的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本文結(jié)合COVID-19的防控形勢(shì)，總結(jié)了特殊時(shí)期哮喘疾病的管理及藥學(xué)服務(wù)策略。

關(guān)鍵詞:病毒肺炎;哮喘;藥學(xué)服務(wù)策略

世界衛(wèi)生組織將病毒肺炎命名為“COVID-19”，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)［1］。SARS-CoV-2傳播迅速。自2020年1月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)迅速組織專家了COVID-19診療方案，目前已更新至第七版。根據(jù)《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》所述，目前可試用抗病毒治療藥物，包括α干擾素、洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，增加了對(duì)磷酸氯喹、阿比多爾的推薦［2］。SARS-CoV-2感染患者年齡集中在30～79歲，占比為86.6%(全國(guó)數(shù)據(jù))。經(jīng)過(guò)全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的積極合理救治，COVID-19治療狀況好轉(zhuǎn)，目前全國(guó)病死率為3.53%［3］，其中未報(bào)告合并癥患者的粗病死率約為0.9%，合并慢性呼吸道疾病為6.3%，僅次于合并心血管疾病、糖尿病的患者［4］。慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)哮喘患者約有3000萬(wàn)例，且哮喘患病率逐步升高［5-6］。2017年，我國(guó)城市門診患者哮喘控制水平的調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘癥狀控制率僅為28.5%，總體控制水平欠佳［7］。為阻斷SARS-CoV-2病毒傳播，我國(guó)采取了鼓勵(lì)群眾居家隔離的有效措施。2020年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取加強(qiáng)門急診管理，引導(dǎo)患者錯(cuò)峰就診、無(wú)緊急情況暫不就診的措施。哮喘患者本身患有呼吸系統(tǒng)疾病，疫情期間更應(yīng)減少不必要的外出。患者居家隔離期間，藥師應(yīng)對(duì)哮喘患者進(jìn)行疾病管理，并提供相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)。

1疫情期間藥師對(duì)哮喘疾病的管理

1.1以多種方式開(kāi)展哮喘患者藥學(xué)服務(wù)。1.1.1藥師提供無(wú)接觸藥學(xué)咨詢服務(wù):哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下堅(jiān)持長(zhǎng)期治療是非常必要的。疫情期間，藥師可根據(jù)患者需求采取個(gè)體和遠(yuǎn)程哮喘教育，通過(guò)微信或電話進(jìn)行問(wèn)診，了解患者哮喘的控制情況，提供咨詢服務(wù)，減少患者來(lái)院就診次數(shù)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)自行開(kāi)發(fā)了“藥的問(wèn)題，碼上解決”手機(jī)小程序，患者通過(guò)掃碼可進(jìn)行藥物咨詢。小程序中集合了哮喘患者的聯(lián)系方式，藥師建立哮喘患者聯(lián)系群，可傳播哮喘自我管理健康教育及防止SARS-CoV-2傳播的相關(guān)資訊。1.1.2藥師指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理:哮喘患者癥狀長(zhǎng)期控制不佳，可能與哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜及缺乏規(guī)范化治療有關(guān)，患者治療依從性差和自我管理能力有限是另一值得注意的重要因素［8］。疫情期間，藥師更要關(guān)注患者，加強(qiáng)患者教育，指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)的檢測(cè)和哮喘日記的記錄。家中有呼氣峰流速儀的患者，推薦起始治療期間每日早晚各做1次PEF測(cè)定并進(jìn)行記錄，同時(shí)記錄包括附加癥狀和用藥情況的哮喘日記。PEF檢測(cè)與哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容，可以為哮喘患者自我管理和就醫(yī)提供正確詳盡的依據(jù)［8］。1.1.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥師門診:為減少人群聚集，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線咨詢服務(wù)上線，該平臺(tái)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)特點(diǎn)，充分利用5G時(shí)代信息化建設(shè)成果，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，在疫情期間對(duì)患者進(jìn)行分類，篩查出輕癥慢病患者，減少就診次數(shù)，減輕門診壓力［9-10］。藥師利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)設(shè)藥師門診，為哮喘患者進(jìn)行藥物重整，指導(dǎo)哮喘患者居家的自我管理和心理疏導(dǎo)，并提供藥學(xué)咨詢，解答患者藥物治療相關(guān)問(wèn)題。1.2對(duì)哮喘患者實(shí)施分層次管理。1.2.1穩(wěn)定期哮喘患者的管理:哮喘在起始治療后，通常每2～4周需要復(fù)診。若患者哮喘控制良好，病情穩(wěn)定，疫情期間可不必頻繁來(lái)醫(yī)院復(fù)診。COVID-19疫情發(fā)生以來(lái)，多地衛(wèi)生健康委員會(huì)為應(yīng)對(duì)和解決慢病患者不能來(lái)醫(yī)院及時(shí)就診的問(wèn)題，發(fā)文規(guī)定“慢性病、老年病患者，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估病情穩(wěn)定且控制良好，可延長(zhǎng)處方用量至2～3個(gè)月”［11］。穩(wěn)定期哮喘患者可以延長(zhǎng)處方，待2～3個(gè)月后疫情結(jié)束再進(jìn)行復(fù)診。對(duì)于長(zhǎng)處方的哮喘患者，藥師尤其是關(guān)注慢病管理和呼吸系統(tǒng)疾病的臨床藥師應(yīng)給予更多關(guān)注，患者居家擁有大量藥品，藥物安全性是穩(wěn)定期哮喘患者特殊時(shí)期居家管理的重點(diǎn)，包括貯存、濫用錯(cuò)用和兒童的可及性等。藥師應(yīng)主動(dòng)通過(guò)電話、微信等多種手段對(duì)患者就藥品的貯存條件，包括溫度、濕度和光照等進(jìn)行了解和說(shuō)明;大量藥品也會(huì)引起患者不同藥品的濫用和混用，如哮喘的控制藥物和緩解藥物;應(yīng)確保藥品遠(yuǎn)離兒童，避免藥品對(duì)居家兒童造成危害，尤其哮喘患者所用藥品多含特殊裝置，應(yīng)避免兒童因好奇而試用藥物，造成藥物暴露。1.2.2輕中度哮喘急性發(fā)作患者的管理:輕中度哮喘急性發(fā)作的患者，可在家中自行調(diào)整用藥。選用短效β2受體激動(dòng)劑，如每次吸入沙丁胺醇100～200μg或特布他林250～500μg，必要時(shí)每20min重復(fù)1次，直到癥狀緩解。但同時(shí)應(yīng)該增加控制藥物如吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，增加的吸入糖皮質(zhì)激素劑量至少是基礎(chǔ)劑量的2倍。若初始治療和增加控制治療2～3d后患者癥狀仍未緩解，或者癥狀迅速加重，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d［5］。家中有霧化裝置的患者可考慮霧化吸入治療，霧化激素可迅速改善PEF，比使用全身激素起效更快，患者容易耐受且不良反應(yīng)發(fā)生率低，中重度哮喘急性發(fā)作的患者可優(yōu)先選用［12］。經(jīng)上述處理后，若病情好轉(zhuǎn)，患者可以在家繼續(xù)治療，疫情過(guò)后再來(lái)醫(yī)院復(fù)診。藥師應(yīng)定期與患者取得聯(lián)系，教育患者留存藥師聯(lián)系方式，在哮喘發(fā)作時(shí)咨詢藥師，得到藥師的專業(yè)用藥指導(dǎo)，保證用藥安全。1.2.3中重度哮喘發(fā)作患者的管理:中重度急性發(fā)作患者，應(yīng)首先采取上述自我處理措施緩解癥狀，并盡快到醫(yī)院就診［5］。雖然疫情期間建議哮喘患者進(jìn)行居家活動(dòng)，盡量減少外出，但哮喘急性發(fā)作，應(yīng)該按照藥師給予的教育內(nèi)容，及時(shí)到醫(yī)院尋求醫(yī)師的專業(yè)救治，不可因?yàn)镃OVID-19耽誤治療，甚至危及生命。疫情期間，中重度哮喘發(fā)作患者來(lái)醫(yī)院就診，應(yīng)務(wù)必明確自己是否有發(fā)熱的狀況，明確就診路線。如無(wú)發(fā)熱，選擇普通急診就診。疫情期間，患者根據(jù)自身喘息情況，盡量佩戴口罩出行，避免交叉感染。另外，時(shí)值冬季，哮喘患者由于自身過(guò)敏體質(zhì)等諸多原因，應(yīng)注意保護(hù)自己，避免上呼吸道感染，引起發(fā)熱，給哮喘就診帶來(lái)諸多影響。

2疫情期間藥師對(duì)哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)策略

2.1對(duì)普通哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。2.1.1患者吸入裝置的使用:藥師應(yīng)評(píng)估患者使用裝置的正確性，只有正確使用吸入裝置才能保證藥物到達(dá)氣道，起到充分的抗炎作用。研究結(jié)果顯示，70%～80%的哮喘患者不能正確使用吸入裝置［13］。臨床藥師可通過(guò)視頻的方式正確演示吸入裝置的使用方法，讓患者練習(xí)后，檢查患者的使用情況，反復(fù)數(shù)次，以提高患者吸入裝置的正確使用率。2.1.2患者用藥依從性:哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范治療，才可保持氣道彈性，減緩疾病進(jìn)展。由于藥物的復(fù)雜性及價(jià)格等因素，哮喘患者的治療依從性差，成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率約為50%［14］。依從性差會(huì)導(dǎo)致患者急性發(fā)作次數(shù)增多，住院次數(shù)增加。推薦患者選擇長(zhǎng)效制劑、使用單一吸入裝置的多種藥物聯(lián)合制劑;加強(qiáng)患者自我管理;藥師的電話隨訪有助于提高哮喘患者的用藥依從性，減少門診就診的次數(shù)。2.1.3患者哮喘控制情況:疫情期間，藥師評(píng)估患者是否有哮喘急性發(fā)作的先兆，如咳嗽、胸悶、氣促、PEF降低至正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%等，出現(xiàn)以上癥狀提示有近期急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。可使用緩解藥物并增加控制藥物用量，若效果不佳，應(yīng)建議患者向呼吸專科醫(yī)師反饋，可至就近醫(yī)院就診，調(diào)整治療方案。如患者病情平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持用藥。2.2對(duì)合并哮喘的COVID-19患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。2.2.1哮喘合并輕癥COVID-19患者:除使用治療COVID-19的藥物外，應(yīng)堅(jiān)持使用哮喘控制藥物，避免因?yàn)橥Ｓ盟幬镌斐上毙园l(fā)作。哮喘患者的病情控制一般需要3～4個(gè)月，重癥患者則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。輕癥患者在方艙醫(yī)院治療期間，應(yīng)隨身攜帶哮喘控制藥物，若未帶在身邊，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師、藥師，給予及時(shí)配備藥品。2.2.2哮喘合并重癥或危重癥COVID-19患者:《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出，對(duì)于氧合指標(biāo)逐步惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活的患者，可短期(3～5d)使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘的控制有一定的幫助作用;同時(shí)，推薦使用α干擾素霧化抗病毒治療。α干擾素霧化應(yīng)用一直以來(lái)都是藥師的重要關(guān)注點(diǎn)。考慮到靜脈制劑霧化后粒徑及可能存在防腐劑的問(wèn)題，原則上，非霧化劑型的藥物一般不推薦霧化使用［15］。我國(guó)現(xiàn)有的干擾素均為注射劑或噴霧劑。α干擾素注射液霧化后，霧滴粒子粒徑可達(dá)到合適大小，適于呼吸道藥物遞送，沉積在各級(jí)氣管和肺部起效［16］。某些廠家的α干擾素注射劑明確不含有防腐劑，在選擇藥物進(jìn)行霧化時(shí)可予以優(yōu)先考慮。哮喘患者氣道敏感，對(duì)各種刺激因子會(huì)出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。很多變應(yīng)原和觸發(fā)因素會(huì)導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，在哮喘患者使用霧化藥物的過(guò)程中，藥師應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)是否有過(guò)敏、喘息等不良反應(yīng)。除α干擾素外，醫(yī)師在給予危重癥患者其他霧化制劑時(shí)，藥師應(yīng)提醒醫(yī)師在疑似患者隔離病房和COVID-19確診患者病房中使用霧化裝置要充分考慮氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。因此，α干擾素噴霧劑可能是特殊時(shí)期COVID-19治療中不錯(cuò)的選擇。總之，臨床藥師應(yīng)針對(duì)當(dāng)前形勢(shì)，積極調(diào)整哮喘患者就診策略，利用新型媒介對(duì)哮喘患者進(jìn)行有效的管理，為減少疫情的傳播風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮應(yīng)有的作用;對(duì)哮喘患者給予完善的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證患者的用藥安全。

作者:李蒙 楊晨 禹潔 藍(lán)高爽 尚杰 李正翔 袁恒杰 單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科