藥事管理和藥學服務研究

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摘要:在互聯網醫院運營過程中，負責多環節、多場景藥學服務的團隊實際形成了一個“云藥房”，其藥事管理和藥學服務對患者用藥安全至關重要。在線藥品目錄和在線電子處方規范是互聯網醫院診療質量得以保證的基礎，在線電子處方審核是互聯網醫院診療藥物治療安全、有效的有力保障，藥品配送則是實現互聯網醫院診療“最后一公里”的關鍵。

關鍵詞:互聯網醫院;;云藥房;藥事管理;藥學服務

互聯網醫院，全國各地已進行了多種模式的探索與實踐[1-2]，且其發展在國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》后明顯加快，運營成效顯著。互聯網醫院的在線診療拓展了實體醫療機構的服務空間，有利于提高醫療服務的均質化、普惠化和便捷化水平，有助于推進醫療改革向更深的層次發展。醫師在互聯網醫院平臺開具在線電子處方，藥師在線審方后，藥品可通過第三方配送至患者手中。互聯網醫院既延伸了醫師的診療空間，也同步延伸了藥師的藥學服務空間。在實體醫療機構中，門診藥房處方審核、藥品調劑和用藥指導在一個部門完成；而在互聯網醫院中，這些工作被分成了幾個模塊，由不同部門協同完成。例如，在線電子處方審核由一個團隊完成，藥品調劑調配可能由另一個團隊完成，藥品配送由其他團隊承擔，用藥指導及疑問解答還可能再由一個團隊承擔。承擔互聯網醫院診療全程藥學服務的藥學團隊實際上形成了一個“云藥房”，共同完成多環節的藥學服務工作。雖然互聯網醫院云藥房的服務對象沒有改變，服務內容及其質量要求也沒有改變，但某些服務的形式如藥品調劑、配送方式發生了較大改變。因此，藥品供應相關環節的管理對保證互聯網醫院診療的藥學服務質量至關重要。

1在線藥品目錄管理

互聯網醫院在線藥品目錄管理是互聯網醫院藥事管理的重要內容，是互聯網醫院醫師開具在線電子處方的依據，也是保證互聯網醫院診療質量的基礎。在線藥品目錄中的藥品名應采用藥品監督管理部門批準的藥品通用名，不宜指定具體生產廠商。互聯網醫院的藥學團隊負責在線藥品目錄的維護。在線藥品目錄的遴選應根據互聯網醫院開展的診療項目并征詢醫師意見后擬定。基于單一實體醫療機構設立的互聯網醫院的在線藥品目錄應從該實體醫療機構的基本用藥目錄中遴選產生，且具體品規應與實體醫療機構一致。由于診療主體是單一實體醫療機構，故該目錄可包含醫院制劑。依托多家實體醫療機構設立的互聯網醫院的在線藥品目錄遴選比較復雜，因為不同實體醫療機構的藥品目錄可能有所不同，醫師用藥習慣也可能有所差異。這類互聯網醫院的在線藥品目錄應自國家醫保藥品目錄和其注冊所在地省級藥品網上采購平臺供應品種中進行遴選。考慮到參與互聯網醫院運營的多家實體醫療機構可能位于不同行政區域，注冊醫師也來自不同行政區域，按現行藥品管理法轄區管理原則，此時開具醫院制劑處方可視同于醫療機構之間醫院制劑的調劑使用。若計劃在在線藥品目錄中納入醫院制劑，須事先向互聯網醫院注冊所在地省級藥品監督管理部門提出醫療機構制劑調劑使用申請并獲得批準。在線藥品目錄的確定應優先考慮國家基本藥物和醫保藥品目錄中的藥品，同時兼顧特需用藥，考慮婦女、兒童用藥的需求。需第三方配送的，還應考慮配送、使用環節的安全性和經濟性。在配送條件不能保證的情況下，某些對運輸有特殊要求的藥品不宜列入在線藥品目錄，或雖列入在線藥品目錄，但不配送，僅限患者去醫院或社區藥店自取。

2在線電子處方管理

互聯網醫院的醫師按注冊的診療專業開展診療工作，堅持安全、有效、經濟、合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等用藥規范，開具處方。互聯網醫院在線電子處方的格式和內容應符合《處方管理辦法》的規定。在互聯網醫院在線電子處方系統的建設過程中，應考慮到現實中各醫療信息系統間的異構特點，遵守醫療衛生信息交換標準[3]，以實現處方信息的多方共享。藥師團隊須參與其中，以保證在線電子處方系統符合藥品管理法規和醫療常規的要求。應充分利用信息技術，采用結構化電子病歷，處方前記相關信息自動導入，減少醫師的重復工作量。藥品名應從在線藥品目錄中檢索鍵入，其劑量規格自動對應，以保證藥品名等項目內容的規范化，杜絕輸入錯誤。在線電子處方格式中還須有備注欄，以便需要時醫師能為處方中的某些特殊信息（如超常規劑量用藥等）注明理由，供審方藥師參考。在線電子處方須有醫師的電子簽名，有審核藥師、調劑藥師的電子簽名，并與患者的電子病歷同期保存。尚未支付費用的處方，應允許醫師撤銷該處方；尚未調劑的處方，應允許患者撤銷該處方并退還其相應費用，以最大程度地方便患者。

3在線電子處方審核管理

互聯網醫院的在線電子處方須經藥師審核通過后方才生效。處方審核是藥學服務的重要內容，是藥師參與臨床治療、保證藥物治療安全的關鍵環節。在線電子處方的審核、調配和核對人員均須電子簽名或采用密碼等方式在信息系統中留痕，以確保信息可追溯。藥師按照安全、有效、經濟、合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等用藥規范，對醫師在線電子處方的適宜性進行審核。藥師在審核處方時需按照診療常規，參考疾病診斷、患者病理學特征等信息進行。互聯網醫院平臺應向審方藥師提供患者基本信息、疾病基本信息和處方用藥信息等必需信息，并給予其查閱患者既往（包括在其他醫療機構的）病歷、檢驗和檢查結果、歷史處方記錄等的權限。互聯網醫院平臺應具有保存藥師和醫師的溝通記錄以及匯總查詢的功能。這是當前傳統線下醫院信息系統建設時常被忽略的功能。藥師也應參與互聯網醫院平臺智能審方系統、智能輔助決策系統的建設，根據處方審核情況，適時總結，維護和完善安全用藥知識庫，為醫師安全用藥提供引導、預警和控制等輔助決策保障。在線電子處方審核藥師亦應落實值班制度，與醫師診療時間同步，確保審方及時，提高互聯網醫院診療的效率。互聯網醫院的處方審核不受時空限制，可完全獨立于實體醫療機構，建設區域處方審核平臺，優化資深藥師配備，對區域內的處方進行集中審核，既提高處方審核效率，又提高處方審核服務質量的均一性。

4藥品調劑、配送管理

互聯網醫院的在線電子處方經藥師審核通過后方可進入調劑、配送流程。在線電子處方應支持患者到實體醫療機構的藥房取藥，也支持由符合條件的第三方將藥品配送到患者家，還應支持患者選擇到指定的社區藥店或社區衛生服務中心取藥，以方便患者。為此，互聯網醫院應與藥店和配送企業之間實現信息的互聯互通。承接互聯網醫院在線電子處方調劑任務的實體醫療機構藥房、社區藥店和藥品配送機構的藥師應對本人調劑的在線電子處方的用藥適宜性進行獨立審核。應落實“四查十對”操作規程，推薦在藥品調劑過程中采用條形碼掃描方法核對全過程信息并進行記錄[4]，同步記錄藥品追溯碼信息。藥品調劑全過程信息應記錄于藥品使用記錄庫中，關聯藥品追溯碼以及患者和處方的信息，以實現藥品流通全過程的可追溯性。藥品追溯信息、藥品配送信息應上傳至指定的互聯網平臺，供衛生管理部門、藥品配送機構和患者查詢。藥品配送過程中應考慮到環境因素的影響，采取適當的避光、防水、防擠壓、防撞擊等措施，以保證藥品完整、確保藥品質量。

5在線藥學服務

指導患者正確用藥是藥師的藥學服務目標之一。互聯網醫院的藥師可通過微信等與患者在線互動，及時解答用藥相關疑問[5-6]，提高其對治療方案的依從性，以實現預期的治療目標。藥師應充分利用互聯網醫院平臺，為患者提供在線咨詢、答疑解惑、合理用藥指導、用藥知識宣傳和教育等服務，開展全程化的藥學服務。

6在線電子處方監督管理

互聯網醫院的在線電子處方信息應按要求實時上傳至衛生管理部門指定的監管平臺。互聯網醫院的藥事管理應實現線上線下一體化、同質化管理。可建立基于互聯網的區域藥事管理平臺，如區域處方審核平臺、區域藥品調劑配送中心等，進一步提升實體醫療機構和互聯網醫院的藥事管理和藥學服務的內涵。互聯網醫院的藥學部門應定期抽查在線電子處方，進行處方點評，同時對藥師的處方審核、藥品調劑成效進行匯總和分析。針對發現的問題，綜合分析其發生原因，及時改進。對在線電子處方的藥品配送要加強質量管理。藥品配送過程應符合藥品經營質量管理規范，定期對藥品配送、尤其是第三方配送過程的記錄數據進行回顧分析，加強配送質量管理。藥品質量是藥物治療安全、有效的基礎。藥品追溯信息的完整性是藥品質量管理的重要內容之一。

7小結

互聯網醫院及其云藥房延伸了傳統醫院診療服務的空間，方便了患者，緩解了“看病難”問題。不過，對互聯網醫院發展，在線電子處方流程各環節的協同一致及其相應責任的界定梳理是一個重大挑戰。云藥房各環節的質量管理也是互聯網醫院診療服務質量的重要保證。按藥品管理法要求，藥師在審核處方時對處方所列藥品不得擅自更改或替換。這里指的是藥品通用名的更改和替換問題，同一通用名藥品的不同廠家產品的替換不在此列。藥師對用藥不適宜處方無修改權，但有拒絕調劑、配送權。藥師有用藥建議權，但須經醫師認可并由醫師開具處方。藥師不得直接與患者討論用藥適宜性問題，此雖無明確規定，但卻是藥師的基本職業操守。云藥房有助于更好地發揮藥學團隊分工合作的優勢。除遵循藥品經營質量管理規范以提供安全、有效的藥品，負責醫師處方審核、患者用藥指導，以及通過遠程監護參與患者的藥物治療過程外，藥師還應逐步開展用藥隨訪、慢性病管理服務，參與家庭醫生簽約服務團隊工作，保證藥物治療的安全、有效。云藥房有助于實現藥師團隊的工作重心從傳統的“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”和藥學服務內容從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”的目標[7]。

參考文獻

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[4]劉永斌,孫華君,于廣軍,等.基于患者安全用藥閉環管理實踐[J].中國醫院,2017,21(12):12-15.

[5]于廣軍,鈕俊,王淑,等.基于微信平臺優化醫療服務流程的探索[J].中國衛生資源,2015,18(5):315-317.

[6]邢文榮,李志玲,孟琳懿,等.基于微信平臺的兒童藥學服務[J].醫藥導報,2017,36(10):1198-1201.

[7]孫華君,于廣軍.互聯網對藥品供應體系影響的分析[J].上海醫藥,2017,38(9):10-13;16.

作者:孫華君 于廣軍 單位:上海交通大學附屬兒童醫院藥學部