胰島素抵抗防治管理論文

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糖尿病(DM)是一組由多基因遺傳因素和環境因素共同影響所致的慢性、非傳染性終身疾病。我國目前正處于DM的上升期，如果不加以有效遏止，估計2015年我國可能有6000萬DM患者［1］。目前認為，胰島素抵抗（IR）和胰島β細胞功能缺陷是2型糖尿病（T2DM）的主要發病機理［2］。IR伴有高胰島素（INS）血癥，血糖在正常范圍期間是糖尿病防治的最佳時機，及早的行為干預和藥物干預不僅減少T2DM的發病率，還能減緩或糾正IR引起的代謝綜合征，這一時期對DM的防治具有重大意義。T2DM、脂質代謝紊亂、高血壓、動脈粥樣硬化（AS）、冠心病、內臟型肥胖被稱為“代謝綜合征”，其共同的病因之一是IR。現在認為，在糖尿病病程早期，尚無高血糖時，絕大多數患者已存在IR并伴有高INS血癥，進一步發展，導致胰島β細胞代償機制逐漸衰退，血糖升高，最終發生T2DM。IR伴高INS血癥，是預測發生T2DM的有效單個預測指標［3］。二甲雙胍（MT）通過減肥、強化INS的作用、抑制肝糖產生和降低血脂而減輕IR。

1減肥作用

有研究顯示［4］，MT在多囊性卵巢疾病的治療中，即使在不節食或不增加活動量的情況下，也使女患者收到減肥效果。進一步研究證實，在22例患有肥胖癥，但無DM的女性和男性進行MT用藥24周，這些受試者體重大約減輕6％（一般為18磅），并且腰圍和臀圍可減少2英寸，低密度脂蛋白膽固醇血濃度降低10％。肥胖導致血游離脂肪酸（FFA）增加，FFA通過增強肝糖異生和糖原分解以及抑制INS通路而產生肝IR，而骨骼肌細胞內脂質沉淀可能是引起肌肉IR的重要原因。高水平的FFA可能是外周組織產生的代謝信號，短期內作用促進胰島β細胞分泌，長期作用則促使其凋亡［5］。

2對INS的作用

2.1在不同的IR綜合征中常伴有假性黑棘皮病（AN）［6］

在MT對假性AN、IR及高INS血癥的10例患者試驗，期間維持飲食量、運動量相對恒定，在飲食控制的基礎上單純給予MT1500mg/d口服8周。統計學處理：數據以x±s表示，組間各參數差異顯著性以t檢驗或χ2檢驗判定。治療前和治療后相比較，空腹INS由45.22±13.9降至28.88±11.32(mU·L-1)，(P<0.01)差異有顯著性，餐后2hINS由160.25±33.72降至135.50±35.35(mU·L-1)，(P<0.01)差異有顯著性。外周INS敏感指數由22.89±5.69升至34.33±7.80(min·mU·L-1)，(P<0.01)差異有顯著性。體重指數由40.45±10.23降至35.21±3.36kg/m2，(P<0.05)差異有顯著性。INS升成系數變化不大，治療前為13.93mU·mmol-1,治療后為12.35±2.56mU·mmol-1,（P>0.05）差異無顯著性。說明MT明顯改善假性AN患者的INS敏感性并未增加INS分泌，能改善假性AN患者的IR與高INS血癥。提示對T2DM的IR與高INS血癥有改善作用，并能降低體重指數。另一相同的研究［7］也證明MT不但減輕IR，增加INS敏感性，也改善血脂代謝使體重下降。

2.2對胰島β細胞的保護作用

上面的數據反映，MT對空腹INS和餐后2hINS水平降低顯著，它緩解了高INS血癥，外周組織對INS敏感指數增加，減輕了胰島β細胞的負擔，進而進一步緩解IR。IR和胰島β細胞分泌缺陷在T2DM的發生發展中，誰先出現，意見不一致。IR、高INS血癥及肥胖者，脂肪細胞變大，脂肪細胞膜上INS受體密度降低，加大了對INS的需求，胰島β細胞分泌增加，代償性升高血中INS水平。

3對血脂的調節作用

MT通過減肥作用對血脂有一定的調節作用。已有研究證實它能降低總膽固醇、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白膽固醇及降低甘油三酯，改善脂蛋白代謝紊亂，確實存在著受體途徑，其升高載脂蛋白AI及降低載脂蛋白B的作用，比格列吡嗪更明顯，對非DM高脂血癥者也有助于血脂調整［8］。

4討論

MT治療T2DM已有多年的歷史，其安全性及不導致低血糖已被證實。在治療IR方面，由于減肥效果明顯，可減輕FFA的毒性作用，緩解IR。它使空腹血糖，餐后2h血糖均下降，在不增加INS分泌的基礎上減輕IR。其可直接作用INS靶細胞，增加INS親合力，尤其是受體后作用，增加了INS的敏感性［9］。MT可抑制肝臟糖異生，在不依賴INS而直接影響葡萄糖利用，可能系通過加強無氧酵解途徑；它還可作用于腸黏膜上皮細胞，抑制葡萄糖吸收，改善糖耐量低減，有助于解除持續性高血糖對胰島β細胞的毒性作用。它增加INS受體的數量，從而增加INS與其在肝細胞和肌細胞膜上INS受體的結合量，增加受體酪氨酸激活酶，增加肝細胞和肌細胞對葡萄糖攝取，增強葡萄糖氧化過程和非氧化糖原合成［3］。MT與磺酰脲類藥物比，具有不致低血糖，長期使用沒有發現耐藥性，并減輕肥胖，不增加INS分泌。肥胖、高血壓伴IR患者應為首選藥。不良反應是胃腸道反應、金屬味、皮膚過敏并可引起維生素B12、葉酸吸收障礙等。肝、腎功能不全，嚴重感染患者應禁用。

【參考文獻】

1許樟榮，LyndaMolyneaux,敬華，等.影響糖尿病患者心血管危險因素集簇現象的因素.中華內分泌代謝雜志，2001，17（5）：275.

2胡云.2型糖尿病患者一級親屬胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷.國外醫學·內分泌學分冊，2003,23(1):3.

3朱禧星.現代糖尿病學.上海:上海醫科大學出版社,2000，273-279.

4相洪琴.甲福明治療不孕癥.國外醫學情報,2001,22(11):36.

5高維國,石海燕.脂毒性與2型糖尿病的研究進展.國外醫學·內分泌學分冊,2003,23(1):65.

6沈山梅,朱大龍,田成功,等.二甲雙胍對假性黑棘皮病胰島素抵抗及高胰島素血癥的作用.中華內分泌代謝雜志,2001,17(5):285.

7姚文華,盧丹,王清,等.二甲雙胍對IGT伴黑棘皮病肥胖青少年體重、血糖、血脂及胰島素水平的影響.中華內分泌代謝雜志,2001,17(5):287-288.

8張昌玉,席光明,莊茂友,等.二甲雙胍對高脂蛋白血癥患者血清載脂蛋白B及AI的影響.中華內分泌代謝雜志,2001,17(1):35.

9楊華章,鄺建,裴劍浩,等.2型糖尿病患者血清IGFs和IGFBPs改變及二甲雙胍治療的影響.中國實用內科雜志,21(6):348.