胰腺實性假乳頭狀瘤論文

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【摘要目的探索胰腺實性假乳頭狀瘤的CT和MRI表現。方法回顧性分析經手術病理證實的8例胰腺實性假乳頭狀瘤的影像資料。其中，CT掃描7例，MRI掃描2例。結果腫瘤最長徑3.5～15cm，平均9.5cm。2例腫瘤以囊性成分為主，1例實、囊成分比例相仿；5例以實性成分為主。在囊實性交界部分，實質和囊性部分呈片狀相間分布。3例囊性成分內可見纖維分隔。CT增強掃描門靜脈期腫瘤強化略高于動脈期，但其強化程度均低于正常胰腺組織。5例有鈣化。MRI2例在T1WI、T2WI上呈混雜信號，實性成分在T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號，增強掃描呈不均性的中高強化。結論胰腺實性假乳頭狀瘤的CT、MRI表現有一定特征性，結合臨床特征并注重和無功能胰島細胞瘤、黏液性囊性瘤或癌等鑒別可在術前做出正確診斷。

【胰腺腫瘤；體層攝影術；X線計算機；磁共振成像

【AbstractObjectiveTostudytheCTandMRIfeaturesofsolid-pseudopapillarytumorsofpancreas(SPTP).MethodsImagingfindingsof8patientswithhistopathologicallyprovenSPTPwereretrospectivelyanalyzed.Of8cases，CTwasperformedin7patients，andMRIin2patients.ResultsThemeandiameterofthesetumorswas9.5cm(3.5～15cm).Twotumorswerepredominantlycomposedofcysticportions，1tumorwascomposedofsimilarproportionsofsolidandcysticportions，and5tumorsweremainlycomposedofsolidportions.Theinterfaceofsolidandcysticcomponentisinterweaved.Fibrousseptawasseenincysticareain3cases.Enhancementofsolidportionswasslighthigherinportalvenousphasethanarterialphaseonpost-contrastCT，butwaslowerinbothphasethannormalpancreas.Calcificationwasseenin5casesonCT.LesionsshowedmixedsignalintensitiesonT1WIandT2WI，andsolidportionsofmassshowedmoderatehypointensityonT1WI，andmoderatehyperintensityonT2WI，andheterogeneousenhancementenhancedT1WIMRIin2cases.ConclusionTherearesomecharacteristicsinCTandMRImanifestationofSPTP.Thediseasemightbecorrectlydiagnosedcombinedwiththeclinicalfeature，andshouldbedifferentiatedfromnonfunctioningisletcelltumor，mucinouscystadenomaorcystcarcinomaofthepancreas，etc.

【Keywordspancreaticneoplasm；tomography；X-raycomputed；magneticresonanceimaging

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillarytumorsofpancreas，SPTP)是少見的良性或低度惡性腫瘤或具有惡性潛能的良性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%~2%［1］。胰腺實性假乳頭狀瘤預后明顯好于胰腺癌，多數患者腫瘤切除術后可獲得長期生存［2］。提高對本病的熟悉對于指導治療、判定預后等具有十分重要的意義。目前文獻對其報道較少，對其影像表現尚無定論，而其影像表現和胰腺其他良性或低度惡性腫瘤有很多類似的表現，經常誤診。筆者總結我院手術病理證實的8例SPTP的影像表現，以提高對該病影像表現的熟悉。

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2003年5月～2005年3月經手術病理證實的SPTP8例，均為女性，年齡14～50歲，中位年齡25歲。腫瘤標記物檢查，血液CEA、CA199、CA242均在正常值范圍內。無特異的臨床癥狀。

1.2方法

1.2.1CT掃描（7例）采用GELightSpeedUltra螺旋CT掃描儀，掃描條件為120kV，230mA，掃描時間0.8s，層厚5mm連續，螺距0.875∶1，矩陣512×512，重建層厚125mm，重建間隔0.65mm，在掃描主機或SunUltraAW4.0工作站，利用MPR軟件中的Batch方式重建批量的冠狀面和矢狀面圖像，重建層厚3～5mm。7例均行雙期增強掃描，經肘靜脈由高壓注射器注射非離子型對比劑100ml（300mgI/ml），速率3～3.5ml/s，注射造影劑后25s和65～70s分別各行1次動脈期和門靜脈期掃描。僅3例有平掃CT。

1.2.2MRI掃描（2例）采用PhilipsGyroscanT5-NT超導磁共振儀。采用腹部包繞線圈，矩陣為205×256，掃描野280～350mm之間，平掃T1WI（SE序列）摘要：TR250～450ms，TE10～15ms；梯度回波序列(FFE或TFE)摘要：TR15ms，TE6.9ms。T2WI（TSE序列）摘要：TR1800～2500ms，TE120ms～140ms，層厚8mm，間隔0.6～0.8mm，T2WI加脂肪抑制(SPIR)摘要：TR1800～2500ms，TE80～100ms，平均次數4～6次。增強掃描采用北陸公司生產的20ml裝磁顯葡胺造影劑（釓噴替酸葡甲胺），按0.5ml/kg（0.1mmol/kg），在5～10s內快速靜脈推注完成動態增強掃描；其序列為T1-TFE，TR25～35ms，TE6.9ms。2例有完整的平掃和增強掃描。

2結果

2.1形態特征4例腫瘤位于胰腺頭頸部，3例位于胰腺體部，1例位于胰腺尾部。最長徑3.5～15cm，平均9.5cm。全部呈球形或類球形腫物，邊緣光整有包膜，2例病理報告低度惡性，其最長徑分別為80cm和35cm。

2.2囊實性分布根據CT和MRI所見，8例腫瘤中囊性成分為主者2例，實性成分分別占10％和25％；實、囊成分比例相仿者1例；實性結構為主者5例，實性成分分別占70％、80％、90％、95％和95％。在前兩者中實質部分呈片狀和囊性部分相間分布，其中2例可見壁結節。以實性成分為主者囊性成分分布混雜，包膜下可見囊性成分。3例囊性成分內可見纖維分隔。

2.3CT表現CT掃描7例腫瘤的實性部分動脈期呈中高強化（圖1），CT值61～88HU；門靜脈期腫瘤強化略高于動脈期（圖2），CT值68～105HU，但其強化程度均低于正常胰腺組織。囊性部分無強化。3例實性和囊性成分分界清楚，4例實性和囊性成分部分分界清楚、部分模糊。5例有鈣化，其中3例表現為腫瘤邊緣的條狀鈣化，2例為散在的點狀鈣化，2例無鈣化。

2.4MRI表現MR檢查的2例中，1例以囊性成分為主，1例以實性成分為主。其囊性成分在T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，實性成分在T1WI呈中低信號（圖3），T2WI呈中高信號（圖4），T2W脂肪抑制像和T2WI表現相同，囊實性部分的分界顯示更清楚，增強掃描實性部分呈不均性的中高強化（圖5）。

（圖1～6為同一病例）圖1女，40歲。體檢發現胰腺腫瘤。手術病理證實為SPTP。CT增強掃描動脈期圖像顯示胰腺頭頸部6cm×5cm大小，囊、實成分比例相仿的腫瘤，邊緣規整；實性部分呈中高強化，強化程度低于正常胰腺組織，可見點狀鈣化影圖2CT增強掃描門靜脈期圖像顯示腫瘤實性部分強化略高于動脈期，囊性部分仍無強化。實性和囊性成分分界尚清楚圖3MRI的T1WI實性成分在T1WI呈中低信號圖4T2WI實性成分呈中高信號圖5MRI增強掃描實性部分呈不均性的中高強化圖6病理切片顯示腫瘤實性區腫瘤細胞在纖細的血管束四周排列呈巢狀或片塊狀，遠離血管四周的腫瘤細胞退行性變產生假乳頭和假菊形團。囊實性交界區可見實性、囊性成分混合存在（HE，×100）

3討論

Frantz于1959年首先報道本病并將其命名為胰腺良性或惡性乳頭狀腫瘤［3］，隨著人們對本病的熟悉增多，有關本病的報道逐漸增多，其名稱各異，如乳頭狀囊性腫瘤、胰腺實性乳頭狀上皮性腫瘤、胰腺囊實性腫瘤、胰腺囊實性腺泡細胞瘤、低度乳頭狀腫瘤、實性腺泡細胞瘤、實性乳頭狀腫瘤、Frantz腫瘤等。1996年WHO認為實性假乳頭狀瘤在概念上較其他名稱更為貼切，能更充分地描述其代表的腫瘤的主要特征，并較少同其他腫瘤混淆，正式命名為實性假乳頭狀瘤。

SPTP好發于女性，且以年輕女性多見，亦有報道發生于男性及老年女性［4］，發生于男性及老年女性者其惡性程度高于年輕女性患者［2］，本組8例均為女性，年齡14~50歲，中位年齡25歲，其中6例為青春期女性，和文獻報道一致［5］。腫瘤可發生于胰腺任何部位，有報道認為多見于胰體及胰尾［4］，本組腫瘤位于胰腺頭頸部4例，胰腺體部3例，胰腺尾部1例，和國內的一組報道類似［6］，可能和各自的病例數不多有關，偶有報道腫瘤位于腹膜后而和胰腺無關，甚至位于肝臟。由于腫瘤生長緩慢，極少出現梗阻性黃疸［7］，本組僅1例膽總管輕度擴張。

SPTP瘤體較大，常呈圓形、橢圓形或結節狀，93.2%的患者有完整包膜且邊界清楚，腫瘤借纖維性包膜和正常胰腺組織相分隔。本組腫瘤最長徑3.5～15cm，平均95cm。Mao報道285例，其中269例為囊性或囊實性，僅16例為實性［4］。病理標本觀察，囊性結構為腫瘤的壞死、液化、囊性變及陳舊性出血灶。組織學上腫瘤由實性區、乳頭區和囊性區混合組成，實性區腫瘤細胞在纖細的血管束四周排列呈巢狀或片塊狀，和內分泌腫瘤的生長方式類似；乳頭區顯示特征性的有纖維血管軸心的分枝狀乳頭，遠離血管四周的腫瘤細胞可退行性變產生假乳頭和假菊形團的排列方式（圖6），囊性區常見出血壞死。免疫組化檢查多數腫瘤細胞-AT、-ACT、NSE、Vimentin呈彌漫陽性，尚有少數表達S-100等指標。由于本病好發于年輕女性，提示性激素可能在腫瘤的發生中起到一定功能，但是大多數探究得到ER陰性結果。有關本病的組織起源目前尚有爭議，多潛能干細胞起源是目前有關起源學說的主流。少數腫瘤有惡變，可侵犯鄰近組織并可向遠處轉移。本組2例病理診斷為低度惡性腫瘤。在病理組織學上SPTP需和無功能胰島細胞瘤和囊腺瘤鑒別摘要：(1)無功能胰島細胞瘤組織學上和SPTP實性區組織相似，但前者細胞無假乳頭排列，內分泌標記陽性；(2)囊腺瘤組織學上見腺管結構，囊壁內襯柱狀上皮，上皮標記陽性，無實性區域。

SPTP的影像表現和其病理密切相關。其影像表現取決于腫瘤實性結構和囊性結構的比例和分布。囊性結構為主和囊實比例相仿的SPTP中，影像上大多數表現為實質部分呈小片狀，增強后呈中高強化，飄浮在低密度的囊性部分中；或實囊部分相間分布，不規則排列；或有附壁結節。以實性結構為主的腫瘤的囊性部分呈小圓外形，位于包膜下；或和實性部分混合分布。實性部分CT平掃密度和肌肉相仿，門靜脈期腫瘤強化略高于動脈期，但強化程度均低于正常胰腺組織。在MRI的T1WI實性部分呈中低信號，T2WI呈中高信號，增強掃描實性部分呈不均性的中高強化，Cantisani等［8］報道MRI動態增強門靜脈期和延遲期腫瘤強化呈進行性不均勻充填。囊性部分CT呈液性密度，在MRI的T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，無強化。文獻中報道SPTP偶見單純性囊性結構或實質性結構。本組3例囊性結構內可見纖維分隔，和文獻報道［9］囊性結構中無分隔不同，經和病理對照，纖維分隔是不會退變壞死的硬膠原結構。

本組7例CT掃描中5例(71％)有鈣化，明顯高于文獻報道［10］的30％；其中3例表現為腫瘤邊緣的條狀鈣化，2例為散在的點狀鈣化，和文獻報道類似，鈣化和膽固醇沉積僅提示腫瘤生長緩慢和生長時間較長，并無特異性。本組2例病理報告有出血區，CT未能顯示。

總之，根據SPTP的影像特征并結合發病年齡和性別，大部分SPTP病例術前能夠做出準確的定性診斷。但是，SPTP影像學表現和胰腺其他腫瘤非凡是其他良性或低度惡性腫瘤重疊較多，必須注重和相關腫瘤的鑒別診斷。SPTP應和以下腫瘤相鑒別摘要：無功能性胰島細胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、漿液性腺瘤、胰腺癌以及假性囊腫等。（1）無功能性胰島細胞瘤摘要：SPTP在病理和影像上最易誤診為無功能性胰島細胞瘤，組織學上，兩者的實性區相似［11］，后者常缺乏SPTP中所見的假乳頭排列。后者增強后強化程度明顯高于前者，也常見囊性變、出血和鈣化，其囊實性區分區分布，不同于SPTP的混合分布，無壁結節等。部分病例很難鑒別。（2）黏液性囊腺瘤或癌摘要：多個增強的分隔和內部實性結節是其典型影像表現，分隔和實性部分邊界清楚［12］。囊壁厚薄不均，一般厚度%26gt;3mm，可有鈣化或無鈣化，胰管可有擴張。由于腫瘤產生黏液，在MR的T1WI上呈高、低混雜信號，T2WI上則均表現為高信號，小房間隔在T2WI上顯示清楚。增強掃描囊壁、房間隔、壁結節可見強化。如腫瘤較大，形態不規則，囊壁或分隔較厚，腫瘤內出現實性的乳頭狀結構等均應考慮為癌。（3）漿液性囊腺瘤摘要：大體病理腫瘤剖面見許多直徑為2~15mm的小囊，呈蜂窩狀，故又稱微囊型囊腺瘤。影像上呈輪廓清楚的分葉狀腫物，血供豐富，分隔內有廣泛的毛細血管網，腫瘤可明顯強化而呈蜂窩狀腫物，可見中心的星狀瘢痕及其鈣化。有時由于小囊過于細小，可表現為實性腫瘤。（4）胰腺癌摘要：胰腺癌是乏血管腫瘤，增強后腫瘤強化不明顯，其惡性度高，浸潤性強，病變邊緣模糊，常侵犯四周結構。(5)胰腺假性囊腫摘要：常有胰腺炎病史，病灶多呈圓形、類圓形，囊壁薄而均勻，沒有壁結節，無分葉狀改變。囊內無分隔和乳頭狀軟組織影，增強后囊壁可強化，但囊內無絮狀或乳頭狀突起強化。當假性囊腫內有出血、感染、壞死組織時或囊壁增厚時鑒別困難，必須依靠活檢確定診斷。

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