流行病學探究狀況論文

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隨著世界人口老齡化的加速和老年期癡呆的患病率增加，老年期癡呆的發病日益成為醫療和公共健康事業的沉重負擔。老年輕度認知功能損害(MildCognitiveImpairment，MCI)是介于正常衰老和Alzheimer病(AD)之間的一種中間過渡狀態，是AD的早期階段〔1-4〕。MCI患者以每年10%～l5%的速度發展為AD，是正常老人發生AD的10倍〔4〕。迄今為止，由于對AD尚無有效的治療手段，因而對MCI這一非凡階段的探究，有助于辨別癡呆的高危人群，為老年期癡呆尋找最佳的干預時間。本文從MCI的概念和診斷、流行和轉歸及其影響因素方面的探究目前狀況綜述如下。

1MCI的定義和概念

MCI是介于癡呆和正常衰老之間的一種認知功能損害狀態，是一個仍有爭議的診斷概念，1962年，Kral提出良性老年健忘癥(BenignSenescentForgetfulness,BSF)概念〔5〕，其特征是在某一時刻回憶名字或者往事困難，而另一時刻又能想起來；有自知力，記憶測驗成績和無記憶困難者相近，不會發展為癡呆。該定義由于良性和惡性之間界限不清，爭議頗多。1986年，美國國立精神衛生探究所提出和年齡有關的記憶損害(Age-AssociatedMemoryImpairment，AAMI)概念并制定了相應的診斷標準〔6〕。其中強調的是和年齡相符的記憶減退，要求記憶測驗得分低于年輕成年人均數1個標準差，而其他認知功能基本正常。但由于按常態可能有16%的年輕成年人到老年后即使沒有記憶減退也可能符合AAMI診斷，從而使這一定義和診斷標準的應用受到局限。國際老年精神科協會于1994年提出了和衰老有關的認知功能下降(Aging-AssociatedCognitiveDecline，AACD)的概念〔7〕。和AAMI不同的是，AACD不僅存在記憶下降，其他認知功能也受影響，而認知功能下降的原因可以是生理性的，也可以是病理性的。按這一定義，有些可能是早期癡呆，有些則和衰老有關。鑒于上述原因，許多探究者建議制定和年齡無關的MCI概念和診斷標準，認為這樣更有利于探究和交流。因此，在國際疾病分類第10版(InternationalClassificationofDiseases,ICD-10)中列出了輕度認知功能障礙(MildCognitiveDisorder，MCD)的診斷條目〔8〕，精神障礙診斷和統計手冊第4版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed,DSM-IV)中則將輕度神經認知障礙(MildNeurocognitiveDisorder，MND)作為需要進一步探究的新問題提出〔9〕。兩者強調MCI是一種病理性認知功能損害，在診斷時需要有明確的器質性病因，但在實際應用中有一定難度。以上概念及診斷標準的探究和變化，帶動了老年癡呆癥前期階段的探究，但由于缺乏操作性，以致多數探究存在一定局限性。因此，1999年，美國Petersen等〔1〕在論文中描述了MCI的臨床特征并提出MCI診斷標準，彌補了以上不足。MCI是目前最廣為接受的概念，它特指有輕度記憶或認知損害，但沒有達到癡呆的老年人，其病因不能由已知的醫學或神經精神病狀況解釋。

2MCI診斷標準

目前尚無統一的MCI診斷標準。在不同的國家和地區，不同的探究者對MCI的診斷不盡一致，寬嚴不一，不少探究者還自制了一些診斷標準。以下為幾個較為常用的標準。

21DSM-IV診斷標準〔9〕(1)存在下述2項以上認知功能損害且持續2周以上摘要:a學習和回憶能力下降；b執行能力障礙；c注重力及信息處理速度下降；d感知能力障礙；e語言障礙。(2)體檢或實驗室檢查的客觀證據表明，認知損害和神經系統或全身健康狀況有關。(3)神經心理測試有認知功能下降的證據。(4)認知障礙導致社交、工作及其他方面能力下降。(5)認知損害的程度尚未達到譫妄、健忘、癡呆的標準，也并非由其他心理疾患所致，如抑郁癥等。

22Mayo診斷標準〔10〕(1)病人自覺或知情人認為有記憶減退；(2)總體認知功能正常；(3)客觀檢查有記憶損害或有一項其他認知功能受損，記憶或認知功能受損評分低于同年齡均數15～2個標準差；(4)癡呆程度量表(CDR)評分為05；(5)一般日常生活功能正常；(6)不符合癡呆診斷標準。

23Petersen等〔1〕的MCI診斷標準美國Petersen等于1999年制定，其MCI定義和標準相對較為完整和準確，操作性強，故使用比較多。具體包括摘要：(1)以記憶減退為主訴(有家屬或知情者證實)；(2)客觀檢查有和年齡和教育程度不符的記憶損害；(3)總體認知功能正常；(4)一般日常生活功能保存；(5)不符合癡呆診斷標準。

24上海市精神衛生中心的MCI診斷標準〔11〕國內對MCI探究起步較晚，所作探究不多，多數標準由國外引進或參考國外標準而制定。上海市精神衛生中心的MCI診斷標準〔11〕經修訂后如下摘要：(1)年齡55～85歲；(2)主觀和客觀檢查有認知功能損害；(3)韋氏記憶測驗的記憶商(WMS，MQ)為60～79分；(4)MMSE得分≤26分，總體衰退量表(GDS)評定為2～3級；(5)生活及社會功能有降低摘要：日常生活能力量表(ADL)得分≤18分；(6)Hachinski缺血指數%26lt;4分；(7)認知功能損害病程＞3個月；(8)不符合癡呆診斷標準；(9)排除非凡原因引起的認知功能損害。這些診斷標準中，只有全部符合相應條件者才診斷為MCI。綜合國內外文獻來看，目前大多數探究是參照美國Petersen等的標準，和之相比，上海市精神衛生中心制定的MCI診斷標準將病程標準定為＞3個月，并增加排除特定原因引起的認知功能損害一項，故國內也多參照此標準。

3MCI的流行和轉歸

由于目前還沒有對MCI的確切定義及統一的診斷標準，文獻報道的MCI患病率、發病率及其轉歸不盡相同。歐洲許多報道MCI患病率在28%～65%之間〔12，13〕；國內部分地區進行的MCI患病率調查探究結果有一些差異。徐明穎等〔14〕對上海1516例65歲以上老年人調查發現，MCI患病率為97%；于寶成等〔15〕調查石家莊市26個部隊干休所2674名60歲以上的離退休干部的MCI患病率為808％。對于MCI發病率的探究報道各異〔16，17〕，標準不同所得結論也不同，按Petersen等〔1〕的診斷標準MCI發病率為3%左右，當分別將插入式記憶得分取低于正常1個，15個及2個標準差時，MCI的發病率分別為31%,25%和18%〔16〕。提示造成患病率和發病率差異的原因除和診斷標準有關外，還和MCI的年齡構成、樣本來源和大小、調查工具和方法，以及不同文化背景下所得流行病學資料有關。對MCI的轉歸探究表明，MCI是一個不穩定狀態，由于MCI的異質性，可能出現不同的結局〔2〕。隨訪探究提示，MCI患者發生AD的危險性顯著增高，估計MCI患者中10％～15％在初次診斷1年內發展為AD〔1〕。Morris等〔3〕對社區一組MCI老人進行了95年隨訪。生存分析顯示，第5年時有605%進展為AD，第95年時已100%進展為AD；同時對25例MCI進行病理檢查時發現，其中24例具有癡呆的神經病理改變，21例為AD病變(84%)。以上探究結果均表明，MCI是AD的早期階段。朱紫青等〔18〕采用前瞻性縱向探究對一批60歲以上社區老人(n=4275)進行追蹤。結果顯示，5年時MCI組有458%死亡，有1649%轉變為癡呆；10年時MCI組轉變為癡呆者高達421％；Logistic逐步回歸分析顯示，MCI對死亡和癡呆具有重要的猜測功能。同時還發現，MCI老人5年內死亡的概率是非MCI老人的220倍(95%CI=188～256)；5年后MCI發生癡呆的可能性是非MCI老人的326倍(95%CI=239～446)；10年后MCI發生癡呆的可能性是非MCI老人的435倍(95%CI=160～529)。由此可見，對MCI做到早期發現并采取有效干預意義重大。

4影響因素

41年齡高齡是MCI的一個重要危險因素，隨著年齡增長MCI患病率呈升高趨向〔19〕。新近探究結果表明〔20〕，MCI患病率分別為60～69歲為69％；70～79歲為83％；80歲～為125％，差異有統計學意義(P%26lt;005)。

42受教育程度受教育程度也是影響MCI發生發展的重要因素。翟金國等〔20〕探究顯示,小學以下文化程度的MCI發生率為110％，初中程度為88％，高中程度為77％，大專以上為65％,差異有統計學意義(P%26lt;005)。Tervo等〔21〕發現,受教育程度低者比受教育程度高者較易發生MCI，并且不存在性別差異。提示受教育程度高是MCI的保護因素，可能的機制是受教育程度高者神經元儲備充足,而受教育程度低者，由于缺少知識的刺激，使神經元喪失很多，輕易引起認知功能的損害。

43吸煙和飲酒(1)多數學者認為吸煙和過量飲酒導致認知下降〔19〕，老年吸煙者的認知功能障礙危險性增加，以前吸煙但已戒煙者認知功能障礙相對危險為074，現吸煙者為23〔22〕。也有探究認為吸煙對認知功能下降有保護功能〔23〕。但吸煙和老年人認知功能的關系可能還取決于吸煙者的遺傳素質,如某些等位基因多態性、早老素-1基因攜帶、淀粉樣蛋白前體基因突變等〔24〕。(2)飲酒對認知功能損害的影響是目前探究的熱點，適量飲酒對認知有保護功能。Anttila等〔25〕對1464名65～79歲老人平均23年隨訪結果顯示，不飲酒和經常飲酒者發生MCI的危險性是偶然飲酒者的2倍。Giuseppe等〔26〕探究發現，過量飲酒增加認知功能的損害，但女性天天飲酒少于40g，男性天天飲酒少于80g可降低MCI的危險。(3)吸煙和飲酒之間可能存在交互功能，探究發現〔23〕,飲酒不干擾吸煙對認知功能紊亂的保護功能；同時吸煙加飲酒對認知功能下降的保護功能是僅吸煙者的2倍。但現有探究對吸煙、飲酒定義不明(如吸煙飲酒的頻率、種類等)，所得結論缺乏一定可比性。因此，吸煙和飲酒對認知功能的影響及其交互功能有待進一步探究。

44高血壓已有探究表明〔19〕，高血壓是MCI的重要危險因素，高血壓可使MCI發展加速，控制高血壓可延緩認知功能減退。Tervo等〔21〕通過對認知正常的747人3年的隨訪探究也顯示，高血壓是MCI獨立的危險因素(OR=186，95％CI=105～329)。高血壓導致認知功能下降機制可能是血壓升高促使腦萎縮和腦室擴大，使腦變性惡化，慢性高血壓可以引起腦動脈硬化和毛細血管病變，最終導致神經元變性、細胞死亡和認知下降，也說明血管性危險因素和認知下降有關。

45高血脂Kivipelto等〔12〕的探究表明，中年期血清總膽固醇升高(≥65mmol／L)是MCI的重要危險因素(OR=19，95％CI=12～30)。VanExel等〔27〕探究顯示，低水平的血清高密度脂蛋白(HDL)是MCI及癡呆的危險因素，未發現甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、血清低密度脂蛋白(LDL)和MCI的發病有關。苗茂華等〔28〕則在控制了年齡、性別、教育程度等后發現血清低密度脂蛋白(LDL)對認知功能的不利影響，但沒有發現HDL的有益功能。提示脂代謝異常所致的腦動脈硬化是MCI的危險因素，尤其是HDL膽固醇水平較低可能是導致老年人認知功能損害的危險因素，但有關高血脂和MCI的功能機制及其交互功能尚未清楚。

46糖尿病糖尿病和認知功能的探究是近年來的一個新領域，是國內外探究的熱點。Yaffe等〔29〕對7027例平均年齡為663歲婦女的探究發現，空腹血糖損害(IFG，611mmol/L＜空腹血糖值＜70mmol/L)組認知得分低于正常對照組但高于糖尿病組(空腹血糖值≥70mmol/L)，提示血糖升高是認知損害的危險因素。

47ApoEε4基因近年探究發現，載脂蛋白E(ApoE)ε4基因是MCI的危險因素。Tervo等〔21〕探究指出，ApoEε4是MCI的獨立危險因素(OR=204，95％CI=115～364)；MCI者攜帶ApoEε4的概率高于正常對照組，約為正常人的10倍，而且MCI中ApoEε4攜帶者進展為AD的危險性增加〔30〕。此外，Lahiri等〔31〕還非凡指出，ApoE多態性等位基因對情節記憶的影響較其他認知領域強，即相對選擇性影響情節記憶。綜合來看，ApoEε4基因是MCI的危險因素，MCI個體中ApoEε4基因攜帶者進展為AD的危險性增加,是MCI進展為AD的重要猜測因子。

5結語

MCI探究已成為老年化和癡呆的早期診斷和防治探究中極為活躍的領域。因此，規范定義和建立統一的診斷標準、探索MCI病因機制并進行干預將成為當今和未來的工作重點，同時還應加強MCI的隨訪探究以及重視交叉學科的綜合探究。

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