十二指腸憩室診斷價值論文

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【摘要目的探索磁共振胰膽管成像（MRCP）對十二指腸憩室的診斷價值。方法2004年3月～2005年2月，使用GESigna1.5TMR掃描儀，對因上腹痛或伴有黃疸的患者行MRCP檢查，采用薄層（3mm層厚，零間隔）及厚層（50mm層厚）成像，在觀察胰膽管的同時，著重觀察十二指腸及其四周結構，以期發現憩室或其他病變。結果共發現6例十二指腸憩室，男1例，女5例；年齡53～74歲，平均65歲。所有憩室均位于十二指腸降段和胰頭之間。6例中2例顯示膽總管下段受壓繞行，伴有膽總管及胰管的不同程度擴張，2例合并膽總管下端結石，1例合并膽總管下段炎性狹窄，另1例較大憩室因壓迫胰頭區而致胰膽管擴張。所有病例均經十二指腸鏡檢查證實。在MRCP圖像上，十二指腸憩室表現為一端連于十二指腸，另一端為游離的盲袋樣結構，其形態及信號均類似于十二指腸。3例憩室內可見散在氣泡影或氣—液平面，以橫軸位T2WI顯示較佳。1例較大憩室呈盤曲狀，軸位像上呈多囊樣改變，增強掃描囊壁和十二指腸壁呈同等強化，囊內容物無強化。結論MRCP對發現十二指腸憩室較為敏感，也非常準確，并能顯示某些并發癥；缺點是難以顯示黏膜潰瘍及一般炎癥；但由于其為無創性檢查，簡便易行，患者無痛苦，故仍不失為一種較好的檢查方法。

【胰膽管成像；磁共振；十二指腸憩室；影像診斷

【AbstractObjectiveToevaluatethevalueofmagneticresonancecholangiopancreatography(MRCP)indetectingduodenaldiverticulum.MethodsFromMarchof2004toFeberuaryof2005，withGESigna1.5teslaMRequipment，MRCPwasperformedonaseriesofpatientswithabdominalpainortogetherwithjaundice.TheMRCPwasperformedinboththinslice(3mmthicknesswithnogap)andthickslice(50mmthickness).Infilmreading，particularattentionwaspaidtotheobservationofduodenumandthesurroundedstructures，inadditiontotheobservationofcholangiopancreaticducts，soastofindifanydiverticulumorotherabnormalitiesexist.Results6casesofduodenaldiverticulumwerefound.Amongthem，onewasmaleand5werefemale.Theagewasrangedfrom53to74years，withanaverageof65.Allofthediverticulaweresituatedbetweenthedescendingsectionofduodenumandthepancreatichead.2caseswerecomplicatedbycholedocholith；onewithinflammatorystenosisofthecholedochoduct.Inanothercase，thediverticulumwassolargethatthepancreaticheadwasheavilypressedandthecholangiopancreaticductsdilated.Allofthediverticulawereconfirmedbyendoscopicexaminations.OnMRCPpictures，theduodenaldiverticulumpresentedasa“blindduct”，withoneendconnectedtothediverticulum，andtheotherendbeingfree.Theshapeandsignalintensityweresimilartotheduodenum.In3cases，gasbubbleorgas-liquidlevelwasobservedinsideofthediverticulum，whichwasmoreclearlyshowedonT2WI.Inonecase，thelargediverticulumwasconvolutedandappearedasmultiplecystsinaxialimages，thewallofwhichhadasameenhancementasthatoftheduodenumonGd-DTPAenhancingscan，whilethecontentsdidn’tenhance.ConclusionMRCPissensitiveandaccurateindetectingduodenaldiverticulum，andfurthermorecanshowsomeofit’scomplications.Theshortcomingsofitincludetheweaknessindetectingtheulcerandgeneralinflammationofthemucosa.Nevertheless，duetotheharmless，easinessandpainlesscharacteristics，MRCPshouldbeconsideredasagoodmethodindetectingduodenaldiverticulumandit’scomplications.

【Keywordscholangiopancreatography；magneticresonance；duodenaldiverticulum；imagingdiagnosis

十二指腸憩室較為常見，多發生于十二指腸降段，以往主要以上消化道鋇餐造影或十二指腸鏡檢查診斷。2004年3月～2005年2月我院在對因上腹痛或伴有黃疸的患者行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查時，診斷了6例十二指腸憩室，后均經十二指腸鏡檢查證實，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料6例中男1例，女5例。年齡53～74歲，平均65歲。均經十二指腸鏡檢查證實。6例患者均因上腹疼痛不適，2例伴有黃疸而來院就診，病史3天～6個月。

1.2掃描方法使用GESigna1.5TMR掃描儀，TORSOPA線圈。常規行軸位SET1WI、快速自旋回波（FSE）T2WI及脂肪抑制T2WI(T2FS)。T1WITR360ms，TE10ms，2次激勵，矩陣256×192，視野36cm×36cm；T2WITR750ms，TE84.4ms，2次激勵，矩陣320×256，視野36cm×27cm，層厚5mm，間隔1mm。薄層MRCP取冠狀位，快速恢復FSE(FRFSE)序列，TR6666ms，TE137ms，層厚3mm，間隔0mm，3次激勵，矩陣320×192。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描，單次激發快速自旋回波（SSFSE）序列，TR3594ms，TE1104ms，層厚50～60mm，1次激勵，矩陣320×256。檢查前禁飲水4h。其中1例加做了MR增強掃描，行軸位T1WI、T1FS和冠狀位T1WI。造影劑為先靈公司生產的馬根維顯，15ml靜脈注射。

2結果

2.1MRI表現6例十二指腸憩室均表現為十二指腸降段和胰頭之間的盲袋樣結構，其信號強度和十二指腸降段相同（圖1、圖2）。在MRCP圖像上均顯示盲袋樣結構，一端連于十二指腸，另一端游離（圖3、圖4）。3例憩室內可見氣泡影或氣—液平面，以橫軸位T2WI顯示較佳（圖2、圖5）。6例中2例顯示膽總管下段受壓繞行，伴有膽總管及胰管的不同程度擴張；2例合并膽總管下端結石。1例合并膽總管下段炎性狹窄。1例較大憩室呈盤曲狀，軸位像呈多囊樣改變（圖5），增強掃描囊壁和十二指腸壁呈同等強化（圖6）。

2.2臨床診治情況6例十二指腸憩室均經十二指腸鏡檢查證實。憩室多開口于十二指腸乳頭旁，其中2例十二指腸乳頭位于憩室內，1例合并腸黏膜多發潰瘍及黏膜水腫。2例合并膽總管下端結石，經網籃取石后臨床癥狀消失；另4例經抑酸、解痙及抗感染治療病情好轉。

圖1軸位T1WI，十二指腸降段(細箭)和胰頭之間見一囊狀結構(粗箭)，其形態信號和腸管相似圖2軸位T2FS，和圖1為相近層面，十二指腸旁囊狀結構內見氣體信號圖3和圖1同一病例，薄層MRCP經MIP算法合成的3D圖像，清楚顯示十二指腸降段和胰頭之間的盲袋樣結構(箭)，膽總管下段受壓變窄圖4厚層MRCP，見十二指腸降段和膽總管之間一盲袋樣結構以窄頸連于十二指腸（箭）圖5軸位T2WI，示十二指腸和胰頭之間多囊狀結構，內見氣—液平面圖6和圖5為同一病例，Gd-DTPA增強掃描，示多囊狀結構和十二指腸同等強化，囊內容物無強化

3討論

十二指腸憩室較為常見，國外報道約占上消化道鋇餐造影檢查患者的6%［1］，國內報道因上消化道癥狀行ERCP檢出的十二指腸乳頭旁憩室為6.2%［2］。十二指腸憩室可發生于任何年齡，以50～60歲多見，30歲以前罕有。國內以男性為多，國外以女性多見。但本組病例絕大多數為女性，男女之比為1∶5。

十二指腸憩室分為原發性和繼發性兩種。前者系因腸壁先天性發育異常或解剖結構缺陷引起；后者多因潰瘍瘢痕收縮或膽囊炎等炎癥粘連牽拉所致。十二指腸憩室可發生于十二指腸任何部位，84.3%～89%位于降部，且絕大多數集中于十二指腸凹側、距壺腹2.5cm范圍內，故又稱Vater壺腹四周憩室。由于憩室為盲袋樣結構，易致食糜滯留而引起炎癥，久之可形成潰瘍、出血、穿孔、結石或癌變，也可影響Oddi括約肌功能或壓迫阻塞膽胰管而引起肝膽胰疾病（Lemmel綜合征）。乳頭旁憩室合并膽管疾病者達61.1%～70.5%。本組6例憩室均位于十二指腸降段內側，其中2例合并膽總管下段結石，1例合并膽總管下端炎性狹窄，1例因憩室炎癥壓迫膽總管而引起梗阻性黃疸。

十二指腸憩室的診斷主要靠上消化道鋇餐造影和十二指腸鏡檢查，近年來有一些有關十二指腸憩室CT、MRI表現的報道［1，3，4］，但其在MRCP中的表現尚未見文獻報道。在CT和MRI上，十二指腸憩室均表現為十二指腸旁（多見于降段內側）形態密度（或信號）均類似于腸管的結構，其內常可見氣泡或氣—液平面，薄層掃描有時可見其開口于十二指腸，診斷多無困難。但有時憩室內不含氣體，可和胰頭區囊性占位性病變，如囊腺瘤或胰腺假囊腫等相混淆［4］。增強掃描囊壁和小腸壁呈同等強化有助于鑒別診斷。

由于腸液的存在，MRCP可清楚顯示十二指腸憩室及其和胰膽管和十二指腸的關系。通常使用薄層采集和厚層采集兩種方法。薄層采集使用FSE序列，層厚通常使用3mm，零間隔掃描。此種方法采集時間長（數分鐘），需使用呼吸門控觸發掃描，使每次采集位于同一呼吸時相，以消除呼吸運動造成的偽影。采集到的多幅圖像可通過最大強度投影（MIP）運算合成三維圖像，達到類似ERCP的視覺效果。厚層采集使用SSFSE序列，層厚可選擇50～100mm。此種方法采集時間短（1～2s），通常于屏氣狀態下掃描，采集到的一個層塊即是一幅三維圖像，無需圖像后處理；圖像偽影少［5］，且可通過輻射狀掃描從不同角度觀察憩室和膽胰管及十二指腸的關系，但空間分辨率較低。本組病例兩種采集方法均使用，通過比較認為厚層采集對整體觀察效果較好，而薄層采集，尤其是連續觀察薄層采集的原始圖像對明確憩室的開口和十二指腸乳頭的關系更為有效。

MRCP還可顯示十二指腸憩室的某些并發癥，如本組中2例合并膽總管下端結石，均經十二指腸鏡下網籃取石而獲得治愈。另1例因憩室炎性擴大壓迫胰頭區導致梗阻性胰膽管擴張，經抑酸、解痙及抗感染等綜合治療而緩解。

總之，MRCP對發現十二指腸憩室較為敏感，也非常準確，并能顯示某些并發癥；缺點是難以顯示黏膜潰瘍及一般炎癥。但由于其為無創性檢查，簡便易行，患者無痛苦，故仍不失為一種較好的檢查方法。

【參考文獻

1StoneEE，BrantWE，putedtomographyofduodenaldiverticula.JComputAssistTomogr，1988，13摘要：61-63.

2徐忠立，周慕英.實用黃疸病學.北京摘要：中國醫藥科技出版社，1995，1062-1065.

3RZissin，AOsadchy，GGayer，etal.CTofduodenalpathology.BritishJournalofRadiology，2002，75摘要：78-84.

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5KMViellas，MTKeogan，CESpritzer，etal.MRCholangioparcreatographyofBileandParcreaticDuctAbnormalitieswithEmphasisontheSigle-ShotFastSpin-EchoTechnigue.Radiographics，2000，20摘要：939-957.