衛生籌資系統公平分析論文

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論文摘要：綜合國內外文獻介紹在衛生領域內衛生籌資公平性分析的原理、指標、步驟和評價方法，探討如何進行數據開發并利用公平性評價方法進行相關的政策分析，以及如何通過累進性分析更好地理解和評價衛生籌資系統的公平性。

論文關鍵詞：衛生籌資；累進；比例法；指數法

世界衛生組織《2000年世界衛生報告》對衛生系統的目的、主要功能、戰略方向進行了更為全面和深刻的界定。同時，世界衛生組織設計了完整的衛生系統績效的評價體系，應用這個新的評價體系對各國進行了評價和排序，該報告在各國產生了廣泛的影響。在該評價體系中，衛生領域的公平性是重要內容。從公平角度來看，衛生籌資不僅決定醫療衛生服務的可能性，同時籌資機制也決定了對疾病帶來的災難性衛生支出的保障制度，并會進一步影響人群健康的公平性。因此，衛生公平性在很大程度上取決于籌資公平。近年來，國內外對衛生籌資公平性研究日益深入，方法學日益完善，為衛生政策的制定和評估提供依據。

1衛生籌資公平性的概念

衛生籌資公平性研究取決于衛生籌資的定義，本研究中衛生籌資公平性僅指衛生資金籌集過程中的公平性。公平問題的分析都要從家庭或個人角度入手，衛生籌資公平性理念的提出是基于每個家庭在為醫療衛生進行支付時，應當負擔公平的份額。具體而言，衛生籌資的公平性包括垂直公平和水平公平兩個方面。垂直公平是指社會狀態不同的個體獲得不同的對待，從衛生籌資的角度來看，如果繳費是根據人們的支付能力確定的，垂直公平要求支付能力越大的個人或家庭為衛生保健所支付的金額占其支付能力的比例就越高。水平公平指社會狀態相同的個體應獲得相同的對待，即相同支付能力的個人或家庭在為衛生保健繳費時做出相同水平的投入。

一般認為，先進的衛生籌資機制應該是累進制，特別是在以公共籌資(稅收和社會保險)為主的籌資機制下，可以通過累進性分析來評價衛生籌資公平性。累進性分析是根據有能力支付原則，認為“每個家庭在對醫療衛生進行支付時，應該負擔公平的份額”。衛生籌資累進性(Progressivity)定義為：在人群中，隨著可支付能力的增加，衛生支出占可支付能力的比重增加或減少的程度。隨著收入增加，衛生支出占可支付能力的比重相應增加，可認為衛生籌資是累進的；反之，認為衛生籌資是累退的。如果隨著收入的增加，衛生支出占可支付能力的比重基本保持不變，可認為是等比例衛生籌資。

2衛生籌資的主要渠道

在進行累進性分析時，既包括現付的衛生支出的支付形式，也包括預付的支付形式。因此，衛生籌資渠道一般分為四種：稅收、社會保險、商業保險和直接現金支付。其中，社會保險和稅收都是強制性的，而商業保險通常是自愿參保。直接現金支付是以現付的方式獲得衛生服務。

2．1稅收(Tax)

稅收是國家財政收入的重要組成部分，也是國家衛生支出的主要來源。稅收包括直接稅和間接稅，我國是以間接稅為主，直接稅所占比例很小。

2．2社會保險(Socialinsurance)

社會保險是國家通過立法，由勞動者、勞動者單位或社區(集體)、國家三方面共同籌集資金，在勞動者及其直系親屬遇到年老、疾病、工傷、殘疾等風險時給予物質補助，以保障其基本生活的一種制度。在我國社會醫療保險體系中，主要包括城鎮地區的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，以及農村地區的新型農村合作醫療制度。

2．3商業保險(Privateinsurance)

商業保險是指通過訂立保險合同運營，以營利為目的的保險形式，由專門的保險企業經營，由當事人自愿締結的合同關系，投保人根據合同約定，向保險公司支付保險費，保險公司根據合同約定的對可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任。

2．4直接現金支出(Out—of—pocketpayment，OOP)

直接現金支出是指個體以現金方式直接支付的門診、住院、護理以及其他專業性醫療保健費用的資金籌集方式，這是目前我國主要的籌資渠道。

3衛生籌資累進性分析各變量的測量方法

衛生籌資累進性從家庭角度出發，因此，需要利用入戶調查數據，測算每個家庭的相關變量。

3．1家庭負擔的稅收支出

家庭負擔的稅收支出包括直接稅和間接稅。直接稅一般可以從入戶調查直接獲得，個人收入所得稅也可以通過家庭成員收入和個人收入所得稅稅率表間接測算。家庭負擔的間接稅在我國很難直接得到，一般通過家庭各種消費額來測算，主要測算家庭所負擔的各種流轉稅，如增值稅、消費稅等。可以根據家庭調查資料中各項消費額的詳細記錄，結合相對應商品的各種流轉稅的稅率分類計算。

3．2家庭社會醫療保險支出

家庭社會醫療保險支出指家庭成員享受社會醫療保險時，應繳納的保險費。鑒于我國城鄉之間社會保障體系不同，需要分別計算城鄉家庭負擔的社會醫療保險支出。一般來說，家庭所繳納的醫療保險費可以直接獲得，但需注意，雇主承擔的醫療保險費也需要計入家庭支出。

3．3家庭商業性健康保險支出

家庭商業性健康保險支出指家庭成員購買由保險公司經營的商業性健康保險時所繳納的保險費，如果某種商業性健康保險是由單位(雇主)購買的，也應計入家庭支出中；家庭商業性健康保險支出的數據一般只能直接來自家庭入戶調查資料。

3．4家庭直接現金衛生支出

家庭直接現金衛生支出指在調查期內，家庭成員接受各種醫療衛生服務時所支付的現金。但在家庭所繳納的醫療費中，需扣除可能由各種醫療保障制度(包括社會保險和商業保險)所支付的補償金。

家庭直接現金衛生支出來自家庭入戶調查，如果調查數據分別提供門診費用和住院費用，必須保證兩者調查的回顧期互相一致。

3．5家庭可支付能力(Abi1itytopayment，ATP)

關于家庭可支付能力的含義z有兩種觀點，一種觀點認為家庭可支付能力是指有效的非生存性收入，即在ATP中不應包括家庭在食品、最低限度的衣物及住所等方面的基本需要的支出。另一種觀點則認為家庭可支付能力涵蓋了家庭的所有財富，即家庭各項消費總支出。無論哪種觀點，均明確指出在ATP中必須包括一個家庭的全部衛生支出、繳納的稅收和社會保險支出。測算中，相關數據均直接來自家庭入戶調查資料。

3．6家庭等值人口數(Equivalencescale)

在累進性分析中，一般不采用自然人口數，而是用標化的等值人口數對上述變量進行調整。最常用的是成人等值人口數(Adultequivalence，AE)，主要目的是反映和標化兒童相對于成人的消費需求。即：AE=(A+αK)β上式中：A為家庭成年人口數，K為家庭0歲～14歲兒童數，α是兒童成本參數，β是經濟水平程度的參數。根據國際經驗，在發展中國家，α的值在0．3～0．5之間；β的值應接近所研究社會中食品消費所占的最大比例。

4衛生籌資公平性的分析方法

目前，國際上進行衛生籌資累進性分析，主要采用比例法和指數法。

4．1比例法

將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序，進行5分組或10分組，每組中樣本家庭數量相同。分別計算每組等值人均ATP和各種等值人均衛生支出的合計數，測算其占全部等值人均ATP和各種等值人均衛生支出的比例。如果衛生系統的籌資機制是累進的，則低收入人群衛生支出占衛生總支出的比例將小于其可支付能力占總支付能力的比例，高收入人群衛生支出占衛生總支出的比例將大于其可支付能力占總支付能力的比例。如果衛生系統的籌資機制是累退的，則正好相反。

4．2指數法

將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序后，根據等值人均ATP計算Gini系數，根據各種等值人均衛生支出計算各自的集中指數。各種衛生支出的Kakwani指數為其集中指數減去Gini系數。

以本地區某種籌資渠道的費用占衛生總費用的比重為權重，加權計算本地區整個衛生籌資的集中指數和Kakwani指數。

5繪制Lorenz曲線和各種衛生支出的集中曲線

在實際分析中，可能會出現一些特殊情況，如某種衛生支出在低收入人群是累進的，在高收入人群為累退的，如果僅計算Kakwani指數來反映衛生籌資的累進性，將會掩蓋不同人群中的實際情況。因此，還需繪制Lorenz曲線和各種衛生支出的集中曲線來直觀反映各個人群的衛生支出累進情況。

圖1中，將所有個體按可支付能力從低到高排序橫軸為人口累積百分比，縱軸為可支付能力或衛生支出的累計百分比。曲線1是絕對公平線(45°對角線)曲線2是可支付能力的集中曲線，即根據家庭生活標準繪制的Lorenz曲線；曲線3是各種衛生支出的集中曲線。

如果Lorenz曲線(曲線2)位于集中曲線(曲線3)之上，則意味著衛生籌資是累進的。如果Lorenz曲線(曲線2)位于集中曲線(曲線3)之下，則意味著衛生籌資是累退的。

Lorenz曲線(曲線2)和集中曲線(曲線3)可能會出現交叉，表明這種衛生支出在部分人群中是累進的，部分人群是累退的，如果單純采用Kakwani指數反映其累進性，累進和累退的部分會相互抵消，運用曲線進行比較，可以更直觀和準確的反映不同衛生籌資渠道的累進性。

衛生籌資公平性是衛生系統的主要目標之一，衛生籌資機制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產生很大影響。衛生籌資機制不同，使不同人群的經濟負擔各不相同，從而對社會財富的再分配產生一定影響。因此，可以根據衛生籌資累進性的測算結果，分析不同衛生籌資渠道中不同人群籌資的累進或累退程度，對相應的衛生政策的實施情況和效果進行監測和評價，針對不同經濟狀況的人群制定和調整衛生籌資政策，降低衛生不公平程度，實現人人健康的全球性目標。