酒精性胃炎外科治療論文

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論文關鍵詞：酒精出血手術

我們自1999年1月—2004年12月共收治急性粘膜病變引起上消化道出血52例，其中酒精性胃炎致上消化道大出血9例，經內科保守治療無效而中轉手術治療。現(xiàn)將診治體會報告如下：

1、臨床資料

1.1一般資料：本組9例。男性8例，女性1例；年齡最小25歲，最大64歲，平均46.2歲。發(fā)病前皆過量飲酒。其中首次大量飲酒后發(fā)病7例，占77.7%。主要臨床表現(xiàn)為酗酒數(shù)小時后上腹飽脹、疼痛，繼而嘔血黑便。一次出血量最多1000ml左右，最少400ml左右平均800ml左右。反復出現(xiàn)8例，占88.8%。全組病例均有心率增快、血壓下降、脈搏細弱、面色蒼白等周圍循環(huán)衰竭征象。全組患者平素體健，發(fā)病時無其他誘發(fā)急性胃粘膜病變的病因，無胃炎、胃潰瘍等病史。出血致就診時間最短4小時，最長16小時，平均8.6小時。入院后急診胃鏡檢查8例，均見胃粘膜糜爛、充血水腫。選擇性腹腔動脈造影1例，見胃壁多處細小血管出血，呈斑點狀。考慮為急性酒精性胃粘膜病變伴上消化道出血。本組8例標本病理檢查均證實有急性胃粘膜損害。按消化性潰瘍治療原則，給予抑酸、止血、支持、對癥（包括輸血）等處理，仍不能控制出血，中轉手術治療。

1.2手術方式：進腹首先切開胃前壁探查止血：清除胃內積血和凝塊，探查時均見胃粘膜糜爛、充血水腫，并見有多處散在的小出血點，未見其它病灶。本組全胃切除2例（P型空腸代胃1例，Branne式空腸代胃1例），胃體竇加十二指腸球部切除6例，單純胃前壁切開探查1例。

2、結果

全胃切除2例和包括十二指腸球部切除的遠端胃次全切除6例均痊愈，1例胃切開探查病例，因未發(fā)現(xiàn)明顯出血而終止手術。術后仍有大量出血，于術后50小時死亡。

病理學檢查：糜爛性出血性胃炎6例，淺表性胃炎伴粘膜出血2例。

3、討論

急診胃鏡檢查是診斷急性酒精性胃粘膜病變并發(fā)上消化道出血的首選方法。本組9例中8例行胃鏡檢查確診。當患者有活動性出血而胃鏡又未能發(fā)現(xiàn)出血病灶時，應采取血管造影檢查，以排除胃外出血灶的存在。出血性胃炎的動脈造影表現(xiàn)是彌漫的、細小的、不規(guī)則的多個小血管出血，呈斑點狀。本組1例動脈造影符合上述表現(xiàn)。

服用非甾體消炎止痛藥、腎上腺皮質激素、飲酒或有“應激”情況之后，可以引起急性胃粘膜病變（AGML）。部分病人出現(xiàn)上消化道出血。廣泛分布的多發(fā)性糜爛和潰瘍出血是各種胃粘膜病變并發(fā)出血共同的病理改變，而對酒精引起胃粘膜病變的機理尚不完全清楚。據分析，初屬出血性胃炎。并發(fā)休克后，又夾雜又應激因素使然。根據王吉甫【1】和徐永玲【2】報道，通過對動物的研究，認為酒精能迅速滲透胃粘膜層，造成胃粘膜損傷。胃粘膜粘液屏障的破壞和鈉水潴留，進而導致上皮細胞壞死、脫落，并增加粘膜層的通透性，使固有膜和粘膜下層的血管、肥大細胞和巨噬細胞暴露于有害物質中。由于有害物質對血管的直接作用，使血管充血、上皮脫落和壞死，形成糜爛。如較深的血管受損，則組織壞死脫落形成潰瘍。若在此基礎上再遭循環(huán)衰竭，進一步加重胃粘膜損害，則內科治療難以奏效而需外科手術止血。急性酒精性胃粘膜病變并發(fā)上消化道出血可先行內科保守治療，以消化性潰瘍標準實施藥物療法，并讓患者戒酒。對來勢兇猛、出血量大、進展快、內科治療不能奏效的病例，應及時中轉手術。對手術中切開胃壁探查未見活動性出血的病例，應考慮到患者處于不同的血容量和血壓狀況時胃粘膜的病理表現(xiàn)有所不同：低血壓時表現(xiàn)為肉眼不易見到的彌漫性、隱匿性滲血，待血壓回升后則轉變?yōu)轱@性滲血或活動性出血。在這種情況下，不應終止手術，須觀察血壓提升后的胃粘膜表現(xiàn)。本組有1例僅作單純胃壁切開探查，因未見活動性出血而終止手術，結果在術后50小時死于再出血，是為教訓。而另一例術中探查情形相同，提升血壓后見滲血加重，且范圍較大，行全胃切除，術后得以康復。

對急性胃粘膜病變并發(fā)出血時手術切除范圍，已有大量報道，【3-5】。結合本組治療情況，切除胃體竇和十二指腸球部可取得良好的效果。根據黃修海的研究【6】上消化道出血部位的順序為:胃竇部>十二指腸>胃底>幽門管>胃體。本組手術探查略有不同，以胃體部為主，其次是十二指腸和胃底部。我們認為切除范圍主要取決于術中耐心仔細的探查和動態(tài)觀察，其次要顧及術后的胃功能。另外，要嚴格掌握手術指證，術前盡可能明確出血部位。內科治療要積極可靠，術后仍需嚴密觀察出血情況。

參考資料

1．王吉甫急性胃粘膜病變的發(fā)病機制，實用外科雜志，1991，2（11）：61-63

2．徐永玲鄭芝田胃粘膜保護新概念，中華消化雜志，1990，2（10）：170-171

3．黃莛庭重視急性胃粘膜病變的臨床研究，實用外科雜志，1991，2（11）：58-60

4．譚毓銓嘔血病人手術探查指證和步驟，實用外科雜志，1988，2（8）：65-66

5．王宇殷云西急性上消化道大出血的外科治療，實用外科雜志，1990，1（10）：5-7

6．黃修海胃十二指腸粘膜局限性糜爛與上消化道出血86例分析，實用外科雜志，1990，10（7）：369-370