臨床治療腦膜瘤論文

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編者按：本文主要從材料和方法；結果；討論進行論述。其中，主要包括：內側型蝶骨嵴腦膜瘤由于其與頸內動脈、大腦中動脈、一般資料、首發癥狀為單眼視力進行性下降24例、影像學檢查、手術采用患側低位翼點入路、切開側裂蛛網膜，盡早離斷腫瘤基底、腫瘤部分或全部包繞頸內大動脈及大腦中動脈12例、蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨緣處的腦膜瘤、內側型蝶骨嵴腦膜瘤是指源于前床突和鄰近的蝶骨小翼內側部分、顯微鏡下完全切開側裂蛛網膜，使額葉可以無張力抬高、能否有效地控制和減少手術過程中的出血，對腫瘤切除具有關鍵作用、對于內側型蝶骨嵴腦膜瘤其大小、部位、質地、與周圍組織的關系仍是影響腫瘤能否全切的重要因素等，具體請詳見。

摘要：目的探討顯微外科手術治療蝶骨嵴內側型腦膜瘤的臨床療效。方法選取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內側型腦膜瘤患者，經影像學檢查后，采用患側低位翼點入路，行腦膜瘤顯微外科切除術。結果36例患者中腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36).術中證實腫瘤基底部位于內側蝶骨嵴(蝶骨小翼、前床突上)。術后16例視力改善，5例惡化，3例無明顯變化。結論顯微外科手術切除蝶骨嵴內側型腦膜瘤療效顯著，選擇恰當的入路、熟悉腦膜瘤周圍的毗鄰結構，掌握嫻熟的顯微外科手法是保證顯微手術切除骨嵴內側型腦膜瘤成功的關鍵。

關鍵詞：腦膜瘤；內側型；蝶骨嵴；顯微外科

內側型蝶骨嵴腦膜瘤由于其與頸內動脈、大腦中動脈，II，III，IV，V，VI對顱神經、海綿竇、下丘腦等重要結構關系密切，手術全切除的難度大。我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內側型腦膜瘤患者行顯微外科手術治療?，F報告如下。

1材料和方法

1.1一般資料

選取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內側型腦膜瘤患者，其中男21例，女16例，年齡平均46±5.4歲，病程2月～3.5年。臨床表現：首發癥狀為單眼視力進行性下降24例；首發癥狀為頭痛、惡心等高顱壓17例，癲癇大發作8例，精神運動性發作5例，人格改變3例，輕偏癱2例。9例有Forster-Kennedy征。

1.2影像學檢查

所有患者均行CT及MRI檢查，CT表現為等密度或略高密度，強化明顯，6例合并不同程度鈣化;MRI表現為等T1,或略長T1、略長T2信號，均勻強化，腫瘤最大徑3.4～6.5cm,腫瘤包繞頸內及大腦動脈12例，16例有明顯瘤周水腫，根據MRI所見腫瘤主體位置分為3型,Ⅰ型:顱前窩型12例，腫瘤主體位于顱前窩，6例腫瘤主要向顱底反方向生長;Ⅱ型:顱中窩型19例，腫瘤

主體位于顱中窩，其中1例侵及海綿竇;Ⅲ型:混合型5例，顱前、中窩腫瘤體積相近，包括2例長入視神經管及眶內。

1.3手術方法

手術采用患側低位翼點入路。為減少對腦組織的牽拉，根據腫瘤向前顱窩或中顱窩生長的程度，將骨窗向有利于顯露的位置偏移或擴大，使骨窗緣盡可能接近顱底，盡量切除蝶骨嵴外側的骨質，用CUSA的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨質，直至其內側的前床突。切開側裂蛛網膜，盡早離斷腫瘤基底，注意保護大腦中動脈向內側發出的深穿支和大腦前動脈的交通支，腫瘤切除后應用罌粟堿敷貼以防腦血管痙攣。

2結果

本研究中36例患者中腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36)。其中腫瘤部分或全部包繞頸內大動脈及大腦中動脈12例，8例全切，術中證實腫瘤基底部位于內側蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，術后16例視力改善，5例惡化，3例無明顯變化；術后一過性偏癱12例，有8例術后1～4個月恢復正常，3例肌力Ⅳ級，術后7例出現不同程度的繼發性神經損傷癥狀，6例動眼神經麻痹，3例滑車神經術中損傷，1例三叉神經術中損傷，3例不完全性展神經麻痹。術后隨訪1個月～1年以上，6例動眼神經麻痹術后1～3個月全恢復，3例滑車神經術中損傷患者1～4個月后2例好轉，1例無變化，1例三叉神經術中損傷，1～5個月好轉，3例不完全性展神經麻痹者均好轉。1例死者為術后復發再次手術，術中損傷頤內動脈，術后再出血及血管痙攣。

3討論

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨緣處的腦膜瘤。蝶骨嵴腦膜瘤分為內、中、外三型，又可分為內側型和外側型蝶骨嵴腦膜瘤。內側型包括內1/3和中1/3蝶骨嵴腦膜瘤，主要表現引起視力進行性下降和患者眼睛鼻側偏盲。內側型蝶骨嵴腦膜瘤是指源于前床突和鄰近的蝶骨小翼內側部分，亦可僅限于前床突者。由于位置深在，與頸內動脈、大腦中動脈，II，III，IV，V，VI對顱神經、海綿竇、下丘腦等重要結構關系密切，手術難度大。所以在手術入路以及手術技巧等方面嚴加注意。

手術入路多采用低位翼點入路[1]。不僅接近顱底，便于處理腫瘤基底血供，而且縮短手術入路距離。經磨除的蝶骨嵴、額葉眶面和顳葉前內側面所形成的錐形空間到達鞍區，不僅視野開闊，而且從骨窗到蝶鞍的距離與其他入路相比最短[2]。顯微鏡下完全切開側裂蛛網膜，使額葉可以無張力抬高，不僅能釋放腦脊液減壓，減少手術創傷，而且對鞍區、前床突的顯露更為開闊，利于增加手術操作空間。

腫瘤切除技術中，對于血供豐富的腫瘤，盡早離斷其基底的血供尤為重要。對于小型腫瘤，一般用CUSA的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，隨著手術視野擴大，最終前床突也必須磨除。如果應用普通磨鉆，容易誤傷周圍的組織，引起較多的出血，這一點應引起注意。燒灼分離腫瘤基底與硬膜的粘連，使腫瘤切除時出血相對減少，但對于中大型腫瘤，分開側裂已然可見，最好使用超聲吸引器瘤內切除腫瘤，充分減壓后再在高倍顯微鏡下分離和切除包膜，在蝶骨小翼內側，前床突處腫瘤與硬膜粘連緊密，血供豐富，為腫瘤生長附著點，應反復燒灼，用CUSA的磨骨柄磨除該處骨質。能否有效地控制和減少手術過程中的出血，對腫瘤切除具有關鍵作用。與此區腫瘤有關的神經主要為同側視神經、動眼神經、滑車神經、展神經和三叉神經眼支，若視神經僅為被腫瘤擠壓，其間尚有蛛網膜分隔時，易于分離，但要注意保護與神經營養有關的血管，向后發展腫瘤累及眶上裂時，滑車、外展和三叉神經限支，不可避免手術操作中被損傷，向后生長時可侵蝕海綿竇腔，切除腫瘤時，注意用海綿、止血紗布壓迫止血[3]。

對于內側型蝶骨嵴腦膜瘤其大小、部位、質地、與周圍組織的關系仍是影響腫瘤能否全切的重要因素。對于腫瘤大、質地硬、與周圍血管神經關系緊密者，不必勉強追求全切，殘余腫瘤應用放療及立體定向放射神經外科治療也有一定的療效。

在本研究中36例患者中腫瘤全切除29例，次全切6例，1例死亡(2.9%,1/36)。其中腫瘤部分或全部包繞頸內大動脈及大腦中動脈12例，8例全切，術中證實腫瘤基底部位于內側蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，術后16例視力得到改善，療效顯著，但是選擇恰當的入路、掌握腦膜瘤周圍的毗鄰結構及嫻熟的手法是顯微外科切除蝶骨嵴內側型腦膜瘤成功的關鍵。

參考文獻

1周良輔主編.神經外科手術圖解[M].第1版.上海(上海醫科大學出版社),1998:162-167

2朱賢立，朱先理，趙洪洋，等.翼點入路技術改進及其在顯微神經外科的應用［J］.中國臨床神經外科雜志，1999,4(1)1-4.

3劉猛，劉玉光，王云彥，等.內側型蝶骨蜻腦玻瘤的顯徽外科治療[J].中華耳鼻喉顱底外科雜志，2004，10(2):146～148