人流大出血預防論文

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摘要:隨著社會的發展,剖宮產率在提高。由于剖宮產后子宮內壁一般留有瘢痕,若再次懷孕行流產術,容易導致大出血。文章通過病例分析,提出剖宮產術后早孕流產大出血的預防措施。

關鍵詞:剖宮產;早孕;流產;分析

1病歷摘要

例一:患者張××,女,27歲,牛杜鎮人。剖宮產三年后,因懷孕行早孕人流術后陰道持續出血40d,于2007年5月12日入院。40d前因停經60d,尿妊娠試驗陽性,行人工流產術后,術前未做B超檢查,具體手術情況不詳。術后7d陰道出血增多,為正常月經的2~3倍,在當地醫院診斷為“人流不全”行清宮術。術后仍有陰道出血,半月后陰道出增多,再次清宮,術中出血量多,輸血600mL,給予抗生素,止血對癥治療一周,陰道仍有出血而轉入本院。既往史:3年前曾行子宮下段剖宮產。入院查體:貧血貌,余未見明顯異常。彩超提示:子宮8.8×5.0cm×3.7cm,宮壁回聲不均,子宮下段前側壁1.4cm×1.3cm低回聲區,包塊位于宮壁內,未穿透宮壁,血β-HCG447U/L。診斷:①人工流產術后宮壁損傷;②滋養葉細胞疾病,入院后繼續抗生素止血治療,監測血β-HCG持續下降,10d后血β-HCG6.21U/L,彩超提示宮壁低回聲區未增大。出院論斷:人工流產術后宮壁損傷。

例二:患者昝××,女,45歲,北辛昝村人。剖宮產一年后懷孕,因胎兒發育不全而自然流產(不全流產),行清宮術后陰道流血14d,于2008年3月26日入院。末次月經2008年1月29日。停經33d,陰道流血,自認為月經來潮,5d后出血加重,共持續10d后就診于當地醫院,B超提示:子宮腔中下段有不規則中強光團1.0cm×0.8cm,尿妊娠試驗陽性。診斷:不全流產。行清宮術,術中大出血,共輸血1200mL,清出組織約8g,未見絨毛。用抗生素止血對癥治療14d后陰道仍有出血而轉入本院。既往史:16個月前行子宮下段剖宮產術,現處于哺乳期。查體:未見明顯異常。B超提示:子宮前位8.8cm×4.6cm×3.5cm,子宮下段前壁原切口部位突起,內顯示0.9cm×0.8cm囊性區,周圍回聲增強,囊內未見胎心搏動,周邊血流不豐富,雙附件未見異常,盆腔少許積液,血β-HCG160U/L。給予米非司酮口服共150mg,甲氨蝶呤肌注共200mg,輔助中藥治療兩周,復查彩超提示:子宮前壁原切口處右側中強光團1.5cm×1.4cm,回聲不均,光團內未見明顯血流,血β-HCG4.29U/L。出院診斷:子宮切口瘢痕處妊娠。定期隨訪,1周后血β-HCG降至正常,2周后彩超提示包塊縮小。

例三:患者尚××,女,29歲,嵋陽村人。剖宮產術后11個月懷孕,人流術后陰道流血30d,于2008年9月28日入院。11個月前行子宮下段部宮產,母乳喂養。3個月前因妊娠45d行人工流產術,術后2個月陰道少量出血,持續20d后自凈,干凈3d后置節育環,放環6d后突感下腹痛,于當地醫院B超檢查:子宮下段前壁4.0cm×4.3cm大小妊娠囊,并見胎芽和原始心管搏動,節育環位于妊娠囊下方。診斷:宮頸妊娠。擬行人流+取環術,術中探測宮腔時因出血兇猛而停止,輸血600mL,給予米非司酮口服共150mg,甲氨蝶呤肌注5d共100mg。因陰道持續少量出血而轉入本院。查體:貧血貌,心肺未見異常。婦科檢查:子宮如孕50d大小,質軟,宮頸增粗,直徑4cm,雙附件未見異常。彩超提示:子宮前位,10.9cm×5.0cm×4.4cm,前壁峽部見一混合包塊4.5cm×4.0cm,內部顯示豐富血流,雙附件未見異常,血β-HCG124.1U/L(正常值0~3.27U/L)。診斷:①異位妊娠;②滋養葉細胞疾病;③宮壁損傷,入院后在硬膜外麻醉B超引導下行取環+清宮術,清出組織20g,送快速病理提示:壞死組織及血塊。因陰道持續出血遂行剖腹探查,見子宮增大如孕50d,前壁峽部原切口部位突出5cm×5cm大小紫藍色包塊,表面僅為漿膜層包裹,雙附件未異常。沿包塊周周剪開漿膜層剔除包塊。見其與宮腔通連,修補成型子宮。術后抗生素治療。病理報告:送檢包塊內查見胎盤絨毛,術后2d復查血HCG16.3U/L,7d后痊愈出院。出院診斷:子宮切口瘢痕處妊娠。

2討論

隨著剖宮產率的升高,剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加。本組3例患者均有剖宮產史,為早孕終止妊娠過程中出現大出血情況。例1因缺乏早期輔檢查,且反復清宮未送病理檢查,根據病史考慮為清宮過程中,傷及瘢痕部位的子宮壁引起出血,形成宮壁血腫,但并不能完全排除為子宮瘢痕部位妊娠。例2剖宮產術后11個月哺乳期,早孕后經術前術后反復超聲檢查才確診。例3按操作規則剖宮產術后半年,才可以上環,上環前未來月經,應做早孕試驗,鄉級醫院醫生未嚴格按操作規程操作是其一。經手術證實為妊娠囊著床于瘢痕部位并向外突出生長是其二。

本組病例提示,早孕終止妊娠時,常規B超檢查了解胎囊情況是必要的,遇有可疑病例,應進一步彩超或經陰道超聲檢查了解妊娠囊部位、與宮壁關系及血流情況,位于瘢痕部位的妊娠按異位妊娠處理,動態監測HCG及超聲下變化,藥物殺胚或手術治療。如要宮腔操作,也應在充分術前準備的前提下進行。對于剖宮產術后患者的人流術,操作時應注意器械進出宮腔時的方向和力度,避免粗暴操作,吸刮時應有意識避開子宮峽部切口部位,以免損傷。醫務人員應嚴格按操作規程操作避免醫療事故發生。