婦產(chǎn)科醫(yī)源性輸尿管及膀胱損傷分析

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1資料與方法

1.1臨床資料

20例患者年齡28-58歲，平均43歲。全子宮手術(shù)11例，占55.0%；剖宮產(chǎn)5例，占25.0%,難產(chǎn)2例,占10.0%；腹腔鏡手術(shù)2例，占10.0%。輸尿管損傷13例，膀胱損傷7例。術(shù)中診斷15例，如發(fā)現(xiàn)有尿液自損傷處滴出或破口處見鮮紅的膀胱黏膜，偶見導(dǎo)尿管氣囊，表明膀胱損傷。如發(fā)現(xiàn)手術(shù)野有滲出液或輸尿管擴張，考慮輸尿管被切斷或縫扎可能。術(shù)后診斷5例，表現(xiàn)為發(fā)熱、陰道漏尿或無尿，腰部疼痛，經(jīng)B超、膀胱逆行造影或腎盂造影確診。

1.2手術(shù)方式

術(shù)中及術(shù)后48h證實為膀胱及輸尿管的，分別行輸尿管修補術(shù)、輸尿管斷段吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管松解術(shù)、膀胱修補術(shù)，輸尿管損傷均I期愈合，放置輸尿管支架2-4周，由于超過48h出現(xiàn)炎癥反應(yīng)使局部組織水腫明顯，愈合能力差，強行修復(fù)容易致手術(shù)失敗，應(yīng)行尿液改道，待3-6周后重新行Ⅱ期修補術(shù)。

2討論

女性生殖器官與泌尿系統(tǒng)緊密相鄰，故婦產(chǎn)科是醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷的常見原因，其中50%以上為婦產(chǎn)科手術(shù)引起。

2.1損傷的原因

女性膀胱及輸尿管與女性生殖器關(guān)系密切，特別是解剖位置上緊緊相鄰，由于生殖器官的疾病。膀胱與輸尿管可與病灶致密粘連，移位甚至受侵犯，導(dǎo)致盆腔損傷，特別是復(fù)雜而困難的手術(shù)，客觀上就存在膀胱及輸尿管損傷的可能性。

2.1.1損傷膀胱的原因⑴術(shù)前膀胱未排空，手術(shù)中容易損傷。⑵盆腔粘連或?qū)m頸肌瘤.闊韌帶肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥等解剖位置發(fā)生改變。⑶全子宮切除術(shù)縫合陰道殘端時，如麻醉不滿意，膀胱充盈，縫扎刺破或縫扎膀胱壁。⑷腹腔鏡手術(shù)時電凝手術(shù)

2.1.2損傷輸尿管的原因⑴輸尿管位置改變：宮頸肌瘤和子宮粘膜下肌瘤突出宮頸或陰道，如果宮頸管內(nèi)仍有粗大的肌瘤蒂以及頸管增粗，手術(shù)時容易損傷，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫使輸尿管位置改變并緊密粘連，手術(shù)剝離囊腫時有可能損傷輸尿管。⑵手術(shù)時出血處理不當(dāng)，婦科手術(shù)時如卵巢癌或?qū)m頸癌手術(shù)，盆底靜脈出血或?qū)m頸旁靜脈叢出血，產(chǎn)科手術(shù)中切口延伸、撕裂出血，視野不清，盲目止血而損傷輸尿管。

2.2診斷

手術(shù)時發(fā)現(xiàn)管狀物斷段應(yīng)想到輸尿管損傷可能，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)野有較多的滲出液,靜脈注射靛胭脂，觀察手術(shù)野是否有藍色液體流出。發(fā)現(xiàn)中上段輸尿管明顯擴張，應(yīng)考慮到輸尿管被結(jié)扎或鉗夾，立即探查輸尿管的位置，走向及蠕動情況。如發(fā)現(xiàn)術(shù)中見鮮紅色膀胱粘膜及導(dǎo)尿管氣囊，表明膀胱損傷，如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)尿液性狀及尿量的變化一般在術(shù)后第1、2次尿中帶血，出血量少容易被忽視，如出現(xiàn)尿液外滲，或輸尿管被結(jié)扎，可能出現(xiàn)少尿、無尿。尿液外滲可出現(xiàn)傷口引流液增多或陰道流出液體。術(shù)后表現(xiàn)不同程度發(fā)熱，漸進性腰酸腰痛，排氣延遲，腹脹等情況，可出現(xiàn)兩側(cè)腎區(qū)壓痛，叩擊痛。因此術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病人主訴，生命體征，如出現(xiàn)發(fā)熱，同時出現(xiàn)腹脹，腰痛，腎區(qū)叩擊痛等，排除其他系統(tǒng)感染后，考慮泌尿系統(tǒng)損傷、感染可能。可做下列檢查：⑴靜脈注射靛胭脂；⑵膀胱注射美蘭溶液；⑶膀胱鏡逆行插管造影；⑷B超檢查；⑸靜脈腎盂造影；⑹婦科檢查，觀察陰道口有無液體流出。

2.3處理

膀胱損傷的術(shù)中處理，如果術(shù)中分離與下推膀胱比較困難時，在操作后應(yīng)立即檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱損傷時應(yīng)及時修補，膀胱修補術(shù)后應(yīng)保留尿管7-10d，一旦術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱及輸尿管損傷，應(yīng)及時處理，必要時請泌尿外科會診，可行輸尿管修補術(shù)、輸尿管松解術(shù)、輸尿管斷段吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱修補術(shù)，大多數(shù)預(yù)后良好。術(shù)后發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷者多數(shù)為輸尿管周圍瘢痕形成壓迫導(dǎo)致輸尿管移位所致，可以充分游離輸尿管，并且保留其血液供應(yīng)，放置雙J管，可迅速引流出尿液，保護腎臟，減少尿液的外滲。

2.4預(yù)防

術(shù)前應(yīng)充分準備，術(shù)前置導(dǎo)尿管，手術(shù)前了解導(dǎo)尿管是否通暢，膀胱是否排空，術(shù)者應(yīng)非常熟悉局部的解剖，尤其是膀胱，輸尿管與子宮，卵巢關(guān)系，熟悉易發(fā)生輸尿管損傷的部位，如輸尿管跨越髂血管處、輸尿管與子宮動脈交叉處、輸尿管進入隧道及膀胱處。和盆壁有致密粘連的子宮內(nèi)膜異位處，生殖器結(jié)核及較大盆腔炎性囊腫，有可能使腫塊壁粘連或輸尿管移位。首先先恢復(fù)子宮及兩側(cè)附件的解剖位置。如有疑問請泌尿外科會診，協(xié)助手術(shù)。腹腔鏡作為一種新型的手術(shù)方式，應(yīng)該注意到能源損傷，有報道：腹腔鏡下子宮切除術(shù)的輸尿管損傷比經(jīng)腹子宮切除術(shù)高35倍。因此電凝時，點到為止，最好選用雙極電凝或超刀，對病變范圍大或估計嚴重粘連，可先行雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙J管，有助于術(shù)中辨別輸尿管的走向，避免損傷。凡是困難的手術(shù)，關(guān)腹前一定要檢查輸尿管走向，對高度懷疑有損傷病例，需術(shù)中行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，避免二次開腹手術(shù)。有多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，盆腔粘連嚴重者，剖宮產(chǎn)時盡量靠近腹壁切口上段，在下推膀胱時，要格外小心，盡量避免暴力操作，防止子宮切口延伸、撕裂，產(chǎn)后出血需要行子宮動脈結(jié)扎時，應(yīng)先摸清波動再行縫扎。

總之，婦產(chǎn)科復(fù)雜性手術(shù)，要有經(jīng)驗的高年資婦產(chǎn)科醫(yī)生上臺手術(shù)，熟悉解剖，遇到盆腔嚴重粘連或解剖位置明顯改變，要恢復(fù)解剖位置，產(chǎn)科手術(shù)中遇到大出血時，不要盲目的鉗夾，術(shù)后嚴密觀察，這樣可以從根本上減少、預(yù)防婦產(chǎn)科醫(yī)源性輸尿管及膀胱損傷的發(fā)生。

作者:沈崇榮 單位:江蘇省響水縣人民醫(yī)院