醫療機構婦產科醫療糾紛原因分析

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摘要目的：研究醫療機構婦產科醫療糾紛與醫療過失責任特點，探討改善醫療服務質量，防范并化解婦產科醫療糾紛的策略。方法：收集2013年—2020年黑龍江省醫療糾紛人民調解委員會處理并登記的57例婦產科卷宗進行回顧性分析。結果：婦產科醫療糾紛在醫療糾紛中占比較高，醫療機構過失原因種種，且與醫療機構級別有關。結論：增強醫療機構婦產科工作的風險意識，采取必要的防范措施，最大限度地減少醫療機構婦產科醫療糾紛的發生。

關鍵詞：婦產；醫療糾紛；防范策略

近年來，我國患者的自我保護意識和醫療期望值不斷提高，醫療機構管理水平也有所提高。針對社會反響強烈的醫療糾紛問題，國務院公布了《醫療糾紛預防和處理條例》（中華人民共和國國務院令第701號），并于2018年10月1日開始實施。現階段，醫療糾紛在整體上雖呈下降趨勢，但從維護醫患雙方利益角度出發，防范醫療糾紛依然是恒久和有價值的課題。對比醫療機構其他科室，婦產科服務患者多、工作量大、工作時間長，患者及家屬期望值較高，是極易產生醫療糾紛的科室之一［1］。筆者對2013年—2020年黑龍江省醫療機構婦產科醫療糾紛案例進行梳理和統計，旨在分析婦產科醫療糾紛中常見風險點及原因，提出有效的防范策略，從源頭上減少醫療糾紛發生，力促醫患和諧。

1資料與方法

收集整理2013年—2020年黑龍江省醫療糾紛人民調解委員會處理并登記的57例婦產科醫療糾紛卷宗，每一份卷宗都有完整的原始資料并已結案，包括醫療糾紛申請書、醫療糾紛專家評定、醫療糾紛專家合議書等各類醫療糾紛檔案。對醫療糾紛的過失原因、數量等情況進行統計與分析。

2結果

2.1婦產科醫療糾紛例數及在總醫療糾紛中的占比

2013年婦產科醫療糾紛為6例，總醫療糾紛為25例，占比24.0%；2014年婦產科醫療糾紛為10例，總醫療糾紛為71例，占比14.1%；2015年婦產科醫療糾紛為7例，總醫療糾紛為73例，占比9.5%；2016年婦產科醫療糾紛為6例，總醫療糾紛為73例，占比13.3%；2017年婦產科醫療糾紛為18例，總醫療糾紛為104例，占比17.3%；2018年婦產科醫療糾紛為8例，總醫療糾紛為92例，占比8.7%；2019年婦產科醫療糾紛為2例，年總醫療糾紛為59例，占比3.4%；2020年因疫情影響婦產科醫療糾紛為0例，當年總醫療糾紛6例，占比0.0%，見表1。以上不難看出，婦產科醫療糾紛案例在總醫療糾紛中占比較高，這與婦產科疾病的特殊性與復雜性有著直接關系。

2.2婦產科醫療糾紛過失原因及占比

57例婦產科醫療糾紛中，醫療操作不當為主要原因(占49.00%)；與手術相關的醫療糾紛包括術前準備不充分（2例）、產前準備不充分（3例）和產前觀察不利（4例），共9例，占總數的15.70%；術后、產后觀察不細致5例，占總數的8.75%；其他原因包括管理不當2例、告知不當1例、護理不到位2例、誤診漏診8例、病例記載不詳細1例、缺乏溝通1例，分別占3.5%、1.75%、3.5%、14%、1.75%和1.75%，見表2。

2.3婦產科醫療糾紛醫療機構級別分布

57例婦產科醫療糾紛較多發生在三級醫院，為37例，占比為64.9％；二級醫院為19例，占比為33.3％；一級醫院為1例，占比為1.75％，見表3。需要說明的是，患者只要有條件和時間，傾向于就近去相對高級別醫療機構就醫。

3討論

據搜集相關資料，2013年—2017年我國醫療糾紛數量實現了五年小幅遞減，但糾紛總量仍處于全球高位水平，其中時有惡性事件發生，媒體輿論往往達到高點，社會影響面極大。在眾多醫療糾紛中，婦產科醫療糾紛問題十分突出。婦產科糾紛事例中，產婦往往伴隨著其他并發癥，嚴重威脅產婦和孩子健康，甚至會危及到兩條生命，隨之影響到多個家庭。婦產科醫療工作特點十分突出，醫護人員工作繁忙，節奏較快，產婦病情多變易出意外。此外，婦產科工作還要在夜以繼日、高度緊張之中進行。對于醫護工作者而言，無論是在病情判斷上還是在治療上，稍有疏忽就會出現差錯事故［2］。為此，找到婦產科醫療糾紛風險點，采取對應的防范措施很有必要。

3.1婦產科醫療糾紛中的風險點

研究發現，醫生是醫療糾紛中被首要投訴的人群，而投訴的原因均與患者的病情和診治過程有關，多見于刨宮產和人流手術，其次是婦科腫瘤切除手術。具體到婦產科醫療糾紛風險點，大體可歸納如下：3.1.1操作不當。產婦在妊娠和分娩過程中常常出現的異常有：胎心不穩、胎位不正、胎兒宮內窘迫、下降受阻、羊水栓塞、產后大出血、難產后的胎兒損傷和胎死宮內等，無法進行自然分娩，需要人工分娩。分析有關案例發現：個別醫護人員的責任心不強，結束手術前對臟器的完整性、有無異物遺留等情況缺乏應有的檢查核對。如某案例：患者在某市人民醫院產科住院，次日在該院做剖腹產手術，術后高燒不退，3天后，患者轉院冶療，經多方就診始終高燒不退。隔年3月患者發現下腹臍部稍下方兩側各有一包塊，包塊漸長，后經過多次到不同醫院就診，經剖腹探查取出紗布兩塊。由于醫務人員不負責任，未能嚴格執行規章制度及診療常規，出現如此低級錯誤，給患者帶來痛苦，實屬不該。3.1.2缺乏溝通和必要的告知，忽略患者及家屬知情同意權。個別醫護人員法制觀念淡薄，忽視病人知情同意權，沒有將具體的治療措施、患者的病情和可能遇到的醫療風險等如實告知患者和家屬是婦產科醫療糾紛產生的重要原因。如某案例：患者到某婦產醫院產科門診做優生優育產前檢查，血液檢測發現TP（梅毒螺旋體）反應，需轉往上級醫療機構復查確診并治療。患者主訴責任醫生未及時告知其梅毒檢測結果呈陽性，導致其在妊娠32周時才知道，延誤了治療時間，嬰兒早產死亡。此案例反映出：醫生沒有充分告知患者病情，對診療風險缺乏預判，在醫療風險出現時又沒有及時處置，造成惡果。3.1.3產前（后）觀察護理不到位。分秒必爭、時間緊迫和24小時高度緊張是婦產科的工作常態，其中產前與產后的護理觀察尤為重要。患者與家屬對婦產科妊娠、分娩過程認識不足，產程劇痛、產程過長和突發的受阻和胎兒異常等情況時有發生，產婦易出現擔憂、恐慌、害怕狀況，往往會提高對醫護人員的需求［3］。如某病例：患者妊娠36周，剖宮產術后發生嚴重產后出血，生命體征未被及時、準確觀察和記錄，早期識別及處理欠妥當。二次手術后凝血功能障礙、盆腔積血，不得已切除子宮。3.1.4社會性因素。醫患關系是近年的熱點問題，新聞媒體，尤其是網絡媒體的過分和偏頗報道，使患者對醫療機構和醫生的信任度下降，只要患者與胎兒出現預想之外的問題，就會認定是醫療機構的過失，甚至有的患者和家屬違心投訴，采取過激行為，以期得到賠償。3.1.5有些醫療機構服務能力有所欠缺。現階段，有些基層醫療機構服務能力相對較差，存在全科醫生配置少，醫療技術水平低，診療設備簡陋，診療環境差等問題，出現漏診、誤診等情況在所難免，這也是婦產科患者多傾向于去高級別醫療機構就醫的重要原因。

3.2防范策略

3.2.1嚴格遵守診療操作常規。嚴格遵守診療操作常規是每一名醫護人員在工作中均應遵循的重要原則。診療操作常規是在總結以往的科學技術和成果的基礎上，對醫療過程的定義和所應用技術的規范和指南［4］。當從事手術、治療和檢查等操作，采取具有較高醫療風險的診療方案時，醫護人員應當給予足夠的重視，秉持認真嚴謹的工作態度。醫護人員應當預先準備應對方案，主動防范突發風險，化解應急突發事件，提前預估可能出現的醫療糾紛問題，與患者及家屬良好溝通，打好“預防針”。醫護人員在操作中應當按照國務院衛生主管部門制定的醫療技術臨床應用管理規定，開展與其技術能力相適應的醫療技術服務，保障臨床應用安全，降低醫療風險；采用醫療新技術的，應當開展技術評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理［5］。對衛生行政部門和全國性行業協會制訂和頒布的，具有技術性、可操作性和規定性的診療規范，醫療機構和醫護人員在日常工作中必須認真執行，嚴格遵守。對于新開展的手術嚴格執行審批制度及新技術準入制度，落實手術分級管理制度，這對減少手術風險，防范糾紛將起到重要作用。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明，不得篡改、隱匿、毀滅、偽造或者搶奪病歷資料。3.2.2加強法制教育，提高醫護管理水平，為患者提供良好的就醫環境。在日常工作中，個別醫療機構和醫護人員法律觀念淡漠，不注重病例的書寫，病例記錄不真實或忽視非操作性記錄，對醫療文件重要性的認識沒有上升到法律高度。這表明，醫護人員在此過程中缺乏自我保護意識［6］。醫療機構應當對醫護人員進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓，并加強職業道德教育。一方面，醫療機構應成立質檢小組加強對診斷、治療、護理和藥事等工作的規范化管理，定期不定期進行全方位檢查，出現問題及時糾錯，監督跟蹤，持續改進。醫療機構要努力為患者提供良好的就醫環境和優質貼心的服務，點對點服務責任到人頭，使每位患者在就醫時感覺到舒適和有安全感，當患者及家屬有疑問時能及時提供幫助，解除其疑感。另一方面，要加強醫護人員法制教育，提高醫護人員自我保護意識：（1）利用多種形式組織進行法制學習和安全教育，強化學習國務院公布的《醫療糾紛預防與處理條例》（中華人民共和國國務院令第701號）、《中華人民共和國執業醫師法》等。組織相關法律知識講座，可利用多媒體及各種會議、培訓班和質量分析會等進行安全教育，規范醫護人員行為，將法律意識貫穿于整個治療過程中。（2）教育醫務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關懷，嚴格遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規，恪守職業道德。3.2.3重視孕產科普宣傳和診療教育。對于社會來說，做好孕產科普宣傳和診療教育十分重要。各級人民政府應當加強健康促進與教育工作，普及健康科學知識，提高公眾對疾病治療等醫學科學知識的認知水平。各縣、市級婦幼保健院應加大孕育知識、生產知識的宣教。各媒體應注意輿論導向，加強醫療衛生法律、法規和醫療衛生常識的宣傳，引導公眾理性對待醫療風險。有關媒體在報道醫療糾紛時，應當遵守有關法律、法規的規定，恪守職業道德，做到真實、客觀和公正。3.2.4提高婦產科醫護人員理論知識和技術水平。在婦產科醫療糾紛中操作不當為主要原因。這表明有些醫療機構和醫護人員的技術水平仍有待進一步提高，缺乏業務技術的支撐和認真負責的態度［7］。這需要醫療機構注重從業者業務知識的強化培訓，選擇臨床實踐經驗豐富、技術精湛，心理素質好和應變能力強的醫護人員從事重要崗位的工作，以保障醫療工作的準確有效，減少醫療糾紛的發生。3.2.5加快醫聯體、醫共體建設步伐。2020年7月9日，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合了《關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》（國衛醫發〔2020〕13號），要求加快推進醫聯體建設，逐步實現醫聯體網格化布局。加快醫聯體和醫共體建設有利于優化衛生資源配置,構建資源共享，龍頭醫院為低層級醫院提供技術支持，急慢分治，雙向轉診的的分級診療體系。隨著醫聯體和醫共體持續建設，百姓在基層醫療機構就醫會更加實惠：大醫院的專家到社區、或者鄉鎮醫療機構坐診，讓患者在家門口就能享受到高質量的醫療服務，既能免受在大醫院排隊等候之苦，又可以更充分地與專家交流，溝通病情；二是通過落實醫療服務階梯定價和醫保階梯報銷政策，讓在社區醫療機構就醫的患者能夠享受到低價格費用和醫保高報銷比例的實惠；三是享有醫聯體和醫共體內轉診“綠色通道”，社區、鄉鎮醫療機構轉診到大醫院的患者，優先安排診查和住院，相關病例資料會及時傳遞到接診醫院，實現治療過程的順暢對接，從而在一定程度上減少醫療糾紛的發生［8］。

參考文獻

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［6］關云輝.婦產科護理安全隱患的原因及其防范對策［J］.醫藥前沿，2016，6（5）：284-285.

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［8］孫濤,張淑娥,吳群紅,等.區域醫療聯合體發展困境的多級遞階結構與邏輯闡釋［J］.中國醫院管理,2017,37（3）：31-33.

作者：董元涵 侯延武 李笑雷 陳洛嬪 劉靜宜 冬方 單位：黑龍江省衛生健康發展研究中心醫學情報研究所 黑龍江省衛生健康發展研究中心科教部