法醫病理職業風險防范分析

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1在工作環境中法醫病理工作者的風險及防范

法醫病理的工作內容就是處理跟死亡相關的案件。在死亡現場可能仍然存在造成人體死亡的危險因素，比如電擊死亡的案件，其現場可能仍存在漏電的情況；中毒死亡的案件，其現場可能仍存在有毒有害物質。因此，法醫病理工作者在勘察現場時，保持足夠的警惕性是非常必要的。首先需要了解案情，有針對性地制定防護措施；對于案情不清的，應做好充分的防護措施后方可進入現場勘察。在尸體檢驗過程中，法醫病理工作者可能暴露于病毒、細菌等生物性危害因素中［5］。比如乙型肝炎病毒、結核桿菌、艾滋病毒等。我國乙型肝炎病毒攜帶者在普通人群中為10％，在吸毒人群中高達70％；結核病和艾滋病的流行病學調查也顯示近年發病率急劇上升。因此，在尸體檢驗過程中，應該嚴格按照《生物安全防護措施》《消毒技術規范》《實驗室－生物安全通用要求》《醫院感染管理規范》等國家標準采取相應的防護措施。在臟器處理、取材、包埋和染色等病理常規技術操作中，法醫病理工作者均會接觸甲醛、二甲苯等有毒有害氣體，長期接觸將會對人體造成傷害。因此，選擇有效的防護措施，比如保持作業環境的通風或在通風櫥中工作等，對減少職業性損害也是特別有必要的。

2在鑒定過程中的風險及防范

2．1在現場勘查中的風險及防范。現場勘查是法醫病理重要的工作內容之一，是關系案件證據鏈是否完整、案件能否順利偵破的關鍵［6－7］。現場物證的破壞、丟失，或被帶走、藏匿，都給現場勘查工作帶來困難，導致法醫病理工作者在占有資料不全的情況下出具鑒定意見書，具有缺失全面性的鑒定風險。有些則是因為工作的疏忽而遺漏部分物證，造成工作失誤，影響鑒定質量。在開展現場勘察之前，應盡可能地收集更多案情資料，并對案件進行分析，可有效提高現場勘察的效率，并減少遺漏物證的可能。在案情不明的情況下，則需要全面、仔細地進行勘察，不僅需要著重于法醫病理本專業的檢材收集，也需要關注涉及毒物等其他專業生物學檢材的提取。如有需要還可反復勘查現場，或擴大勘查的范圍［8］。同時，在現場勘查過程中，應嚴格按照規范化操作進行，防止人為因素的錯誤發生及生物學檢材的污染。2．2在尸體檢查中的鑒定風險及防范。2．2．1因準備不充分的風險及防范。在進行每一項鑒定工作之前，都應該仔細研判案情，制定相應的檢驗計劃，避免在實踐中出現準備不足或者忙中出錯的情況發生，特別是涉及功能障礙或傷病關系的案件［9－10］。懷疑氣胸或氣體栓塞導致死亡的案件，必須進行相應的試驗，因為一旦錯過最佳檢驗時機，則無法彌補；在懷疑椎體疾病合并脊髓損傷的情況時，需對脊髓和椎體進行檢驗，以明確損傷與疾病之間的關系；在懷疑中毒死亡的案件時，應及時、全面地提取相應檢材，如血液、胃內容、尿液甚至腦脊液、玻璃體液等；在處理醫療糾紛類案件時，應先詳細審查病歷和影像學資料，著重明確醫患雙方爭論的焦點問題，為有針對性地解決問題奠定基礎［11］。通過對案件進行分析，制定詳細的尸體檢驗方案，避免遺漏重要的檢驗項目，造成鑒定質量問題。2．2．2因檢查不全面的風險及防范。對尸體進行全面而系統地檢查是保障鑒定質量的關鍵。在尸體解剖過程中，需要對顱腔、胸腔、腹腔、盆腔口及咽喉部等進行檢驗，涉及的部位及臟器眾多。在實踐中，存在由于認識不到位或疏忽而遺漏小臟器的行為，如腎上腺、喉頭等；僅對尸體進行尸表檢驗或部分區域進行解剖的；對臟器進行初步檢驗只提取部分臟器進行病理學檢查的；沒有嚴格按照《法醫學尸體解剖規范》（SF／ZJD0101002－2015）和《法醫病理學檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》（GA／T148－1996）的要求對臟器進行檢驗和取材。上述行為均將遺漏重要的檢材而造成鑒定的片面性和局限性，影響鑒定質量。2．3因檢材變質的鑒定風險及防范。尸體是法醫病理工作者的主要研究對象，不論是處于自然狀態下，還是冷藏、冷凍條件下保存，都不可避免地出現自溶和腐敗。實踐中，法醫病理工作者常常需要面對高度腐敗的尸體，通過對其進行檢驗以明確損傷與疾病，綜合分析其死亡原因等［12－14］。自溶、腐敗可造成組織形態結構改變，進而改變疾病與損傷的原有形態，導致法醫病理工作者對疾病或損傷的誤判，出現假陽性或假陰性。高度腐敗的尸體由于血液的浸染容易被誤認為出血；相反，軟組織挫傷出血由于腐敗造成血凝塊及紅細胞崩解而誤認為是血液浸染。在肉眼無法確定的情況下，可借助組織病理學手段進行觀察，在組織病理學尚無法判斷時，可進一步借助特殊染色或免疫組織化學進行檢驗，以增強辨識能力，切勿盲目自信，粗糙處理。高度腐敗尸體的檢驗已成為法醫檢驗工作的難點，也是法醫病理工作者的高風險點。因此，在盡量避免出現組織自溶、腐敗的同時還需提高自身技術水平，增強辨識能力。另外，也需要與辦案人員及相關人員詳細交代清楚，因為尸體自溶、腐敗原因導致鑒定意見的相對不確定性，甚至無法得出明確鑒定意見的可能性。因此，在鑒定意見上應相對保守一些比較合適。2．4因法醫專業理論自身局限性的鑒定風險及防范。法醫病理工作者需要運用法醫專業理論知識解決實踐中的問題，但每一項理論的產生都受到研究樣本選取、統計差異、個體差異等多因素影響，因此，需要每一位法醫鑒定人在實踐中靈活運用專業理論。如死亡時間推斷［15－16］受到溫度、濕度、風速、室內外環境、現場微環境、自身肥胖程度、衣著情況、死亡原因等多方面、多因素的影響，故難以推斷出準確的死亡時間。因其理論自身的局限性和實踐的復雜性，帶來鑒定意見偏差的風險。針對法醫專業理論的局限性，法醫病理工作者應該在工作中逐漸摸索出自己的經驗，以彌補該理論在工作地域、環境中的差異性，同時也應保存好鑒定依據，做到鑒定意見有理有據。2．5因自身學識不足的鑒定風險及防范。法醫病理工作者需要運用專業理論知識對案件中涉及死亡的專門性問題進行檢驗、分析并出具鑒定意見，其專業理論知識涵蓋范圍非常廣泛，包括臨床所有科室、毒物及其他相關專業知識等，但每個法醫病理工作者的精力是有限的，難以做到精通每個學科，此二者之間的矛盾也給鑒定質量帶來風險。對于復雜、疑難的案件，僅憑一己之力難以應對，需要集思廣益，博采眾家之所長。在具體案件中，應積極邀請相關專業的專家進行會診，以彌補自身學識的不足和認識的局限性，滿足鑒定質量的要求［17］。2．6陰性解剖的風險及防范。一般情況下，法醫對尸體進行系統的解剖學、組織病理學及物理、化學、生物等方面的檢驗項目后，仍未發現致死性改變的被稱為“陰性解剖”。由于科學技術發展的局限性及人體的復雜性，陰性解剖是不可完全避免的，但實踐中有些“陰性解剖”則可通過仔細、全面而深入地檢驗來避免。造成假性陰性解剖的原因有很多，如有些尸體的陽性改變比較細微或非常隱蔽，如果檢查不仔細，易被漏檢，造成“陰性解剖”的誤判，如毒蛇咬傷、觸電、毒液注射等。在尸表檢驗沒有發現異常的情況下，需對身體的隱蔽部分進行復驗，如腋窩、口鼻腔、外耳道、陰道、肛門等。檢材提取錯誤或提取檢材的量不足以檢驗時，均可造成毒物分析不準確，形成“陰性解剖”的假象。總之，法醫病理工作對陰性解剖需要提高警惕，在遇到病變或損傷不典型不足以闡明死因的情況時，應該多取材、多切片以增加檢驗的范圍，或通過增加特殊染色、免疫組織化學等檢測項目以增強鑒定意見的說服力［18］，以避免假性陰性解剖的出現。

3鑒定管理的風險與防范

3．1在案件接待告知等程序中的風險及防范。在案件受理環節，由鑒定人通過詢問辦案人員及查閱委托書或委托資料，明確委托事項是否在鑒定中心業務范圍之內，委托目的是否與送檢資料相符，鑒定中心是否有能力完成該項鑒定任務，委托的程序是否合法等，以防因超范圍執業或程序不合法等導致的風險。同時建立鑒定風險提示制度，讓委托方及相關當事人仔細閱讀《司法鑒定風險告知書》，明確鑒定存在的風險，避免當事人因盲目鑒定或對鑒定意見抱有不切實際的幻想而引起后期對鑒定意見不滿意的風險。通過告知還可使鑒定各方明確法醫病理的鑒定內容，尤其是需要解剖并提取臟器進行檢驗，以及鑒定結果的不可預知性。同時也應該告知當事各方在鑒定中所享有的權利和義務及在鑒定過程中所應遵守的紀律，比如不允許照相、不允許錄音等。鑒定過程中，當事各方均高度緊張，對鑒定人的言行舉止均異常敏感，常常由于鑒定人某個不經意的舉動或言論引發后期的糾紛。鑒定人應及時完成各項簽字工作，如告知書的簽字，尸體檢驗在場人員簽字，檢驗完成后尸體及檢材交還的簽字等，避免后期出現糾紛時，鑒定人拿不出自證清白的證據。鑒定人在鑒定過程中應保持鑒定的嚴肅性，保持對死者的尊重和對死者家屬的同情，不允許嬉戲打鬧和做與鑒定無關的事情，保持言行舉止的適時性。3．2在鑒定材料管理中的風險及防范。在檢驗過程中應客觀描述、詳細記錄檢驗所見，尤其是重要的陽性和陰性改變；記錄應清晰，避免歧義。提取的生物學檢材，應詳細記錄樣品名稱、數量、形狀、時間等信息，以備溯源。死亡原因鑒定涉及的環節多，周期長，檢材和檔案資料在流轉過程中，由于管理不力易導致損壞或丟失。如由于檢材標識不清而發生混淆，檢材保管不力而造成丟失，對于一些體積小的檢材易發生漏檢等。因此，需強化鑒定機構內部管理制度，實行嚴格的唯一性標識制度、檢材核對制度和檔案流轉制度等，保障鑒定質量，避免出現鑒定差錯［19－21］。3．3在鑒定時限管理中的風險及防范。依據《司法鑒定程序通則》法醫病理鑒定一般時限為30個工作日，疑難案件可以適當延長。由于法醫病理案件的解剖、固定、取材、脫水、包埋等程序相對較多，對于涉及多學科的案件，還需進行病原學檢測、毒物檢測及生物化學檢測等，鑒定工作量比較大，需要的時間比較長。因此，要求鑒定人應時刻關注案件的進度，及時處理，以免造成因超時而投訴的事件發生。3．4因鑒定人職業道德的風險及防范。法醫鑒定意見在某種程度上決定案件的性質和賠償的數額，因此成為當事各方博弈的焦點，各方會千方百計地腐蝕鑒定人以獲取對自己有利的鑒定意見。在糖衣炮彈之下，難免會有意志不夠堅定的法醫病理工作者。因此，法醫病理工作者不僅須具備與職業需要相適應的業務素質，還須具備良好的職業道德素質。只有具備較高的職業道德，才能堅持公平、公正的職業內涵，遠離被腐蝕的職業風險［22－23］。

4展望

職業風險的來源是多變的和不確定性的，對于如何化解法醫病理工作者的職業風險主要從以下幾個方面進行：①強化法醫病理工作者的職業風險意識，對鑒定風險要進行有效防范，及時作出預案；②健全有關法律、法規及技術規范，細化操作指南，對于無法達到鑒定條件的，要敢于得出的無法明確死亡原因等鑒定意見；③加強職業道德和執業紀律教育，進一步強化鑒定人的自我修養，防微杜漸，將鑒定風險降到最低；④加強內部管理和監督機制的建立，規范鑒定人行為［24－27］。

作者:王松軍 張國忠 叢斌 單位:河北醫科大學法醫學院