一氧化二氮中毒窒息死亡法醫(yī)學(xué)分析

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1案例資料

1.1簡(jiǎn)要案情。死者王某，男，28歲。某年4月15日被其妻子趙某發(fā)現(xiàn)死于家中，遂報(bào)案。1.2現(xiàn)場(chǎng)勘察及案情調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)門窗無(wú)損壞，未見搏斗痕跡，無(wú)遺書遺留。死者王某仰臥于沙發(fā)上，左手心攥有殘留少量氣體氣球一個(gè)。沙發(fā)下遺留小型鋼瓶（高約5cm）、氣球若干，提取并送檢。據(jù)趙某敘述，死者既往健康，但曾發(fā)現(xiàn)王某有過(guò)“吸氣球”史。王某在2個(gè)月前開始出現(xiàn)精神狀態(tài)欠佳、健忘以及無(wú)力等表現(xiàn)。1.3尸表檢驗(yàn)。死者體態(tài)偏瘦，體表未見明顯損傷，尸斑呈暗紫紅色廣泛分布于尸體背部未受壓部位。顏面青紫，口唇發(fā)紺，左眼球瞼結(jié)膜見2處針尖大小出血點(diǎn)，十指甲床均有不同程度的發(fā)紺。1.4尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)。無(wú)顱腦損傷、出血，腦溝回變淺，腦切面上兩側(cè)腦室旁的白質(zhì)內(nèi)見有少量斑塊狀病灶，輪廓清楚，形狀不規(guī)則，淺灰色，半透明；肺部輕度腫脹，切面見少量泡沫液體滲出；心臟表面見少量針尖樣出血點(diǎn)。病理切片見腦水腫、肺水腫、心肌缺血、神經(jīng)細(xì)胞周隙增寬、腦組織見髓鞘脫失、軸索相對(duì)保留；提取心血、外周血、尿液各20mL實(shí)驗(yàn)室送檢及保存。實(shí)驗(yàn)室檢查，鋼瓶與氣球內(nèi)殘留氣體成分主要為一氧化二氮；血液及胃內(nèi)容物中未檢測(cè)出常見有機(jī)毒物及酒精；血清鈷胺素168pg/mL（211~911pg/mL）；同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）30.39μmol/L（3.7~13.9μmol/L）。結(jié)合案情與尸檢結(jié)果，王某符合一氧化二氮中毒，窒息性死亡。

2討論

2.1N2O中毒機(jī)制。N2O通常聚集在體內(nèi)含氣腔隙中，與鈷胺素酶聯(lián)系統(tǒng)相互作用，使鈷胺素氧化失活。鈷胺素主要以甲鈷胺和腺苷鈷胺兩種輔酶物質(zhì)形式存在于體內(nèi)[3]。胞質(zhì)內(nèi)的甲鈷胺輔助HCY不可逆地轉(zhuǎn)化為胱氨酸酮或蛋氨酸，生成大量甲基化產(chǎn)物，保證神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能完善。N2O與鈷胺素反應(yīng)導(dǎo)致甲硫氨酸合成酶失活，甲硫氨酸合成受阻，HCY升高，四氫葉酸降低，引起神經(jīng)脫髓鞘。N2O主要影響胞質(zhì)內(nèi)甲鈷胺的代謝，所以長(zhǎng)期的接觸會(huì)導(dǎo)致外周血鈷胺素的水平明顯降低，本次尸檢中額外提取外周血10mL，檢測(cè)HCY與鈷胺素水平。鈷胺素缺乏引起的相關(guān)癥狀如神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，易并發(fā)神經(jīng)癥狀和巨幼細(xì)胞性貧血、皮膚色素沉著等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以不合并有貧血[4]。其中毒可分為慢性中毒與急性中毒。2.1.1慢性中毒。慢性中毒主要見于一氧化二氮少中量持續(xù)接觸史，Garakani等[1]認(rèn)為慢性中毒神經(jīng)損害主要包括亞急性脊髓聯(lián)合變性和周圍神經(jīng)病，常見癥狀是肢體麻木、感覺(jué)異常、肌肉無(wú)力，偶見有平衡障礙，少數(shù)伴有尿便障礙、性功能障礙和Lhermitte’s征(+)。MRI顯示脊髓后索有典型倒“V”征病變[5]。同時(shí)，鈷胺素的降低會(huì)引起血漿中甲基丙二酸（Methylmalonicacid，MMA）和HCY水平上升，MMA是目前診斷缺乏鈷胺素的最特異、最敏感指標(biāo)，但尚未發(fā)展成標(biāo)準(zhǔn)化功能檢測(cè)[6]。如果能排除其他因素引起的外周血鈷胺素水平降低，如使用某些藥物(口服鈣螯合劑，氨基水楊酸，雙胍)、攝入不足(素食者)等，N2O接觸史合并MMA和同型半胱氨酸水平升高，一般可以診斷N2O慢性中毒。2.1.2急性中毒。若吸食一氧化二氮濃度＞80%，即能導(dǎo)致急性中毒。Keddie[7]等發(fā)現(xiàn)，N2O急性中毒死亡死因大多是機(jī)械性窒息，在過(guò)量吸食時(shí)，嚴(yán)重者常伴有腦水腫、肺水腫、心肌缺血缺氧等癥狀，缺氧導(dǎo)致血氧含量不足與高碳酸血癥，使之意識(shí)模糊，最終窒息死亡。Johansson等[5]在志愿者實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，空氣中含25%的N2O足以抑制志愿者呼吸困難的感覺(jué)，即在較高的濃度下，受試者不會(huì)感到呼吸困難。

本案例中盡管不清楚王某當(dāng)時(shí)吸食的具體濃度，但筆者合理的認(rèn)為死者王某在吸食N2O的濃度超過(guò)了25%，抑制了王某的呼吸困難的感覺(jué)，最終導(dǎo)致窒息死亡。2.2一氧化二氮中毒窒息的法醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)于一氧化二氮中毒死亡的案件，筆者認(rèn)為在給出最終的鑒定意見時(shí)，要認(rèn)真考慮的情況如下。第一要做好現(xiàn)場(chǎng)勘察工作，一般吸食N2O死亡不會(huì)出現(xiàn)像其他窒息死亡時(shí)的劇烈掙扎動(dòng)作，并且能在現(xiàn)場(chǎng)搜尋到N2O存儲(chǔ)裝置。第二案情調(diào)查要詳細(xì)，一氧化二氮中毒死亡一般具有長(zhǎng)期接觸史，通常伴有慢性中毒的癥狀，即使沒(méi)有調(diào)查出N2O接觸史，死者生前的一些神經(jīng)癥狀及精神狀態(tài)的改變能輔助于死因的診斷。第三在尸檢及實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程中，對(duì)懷疑一氧化二氮中毒死亡的，在盡早進(jìn)行尸檢同時(shí)，有條件的應(yīng)當(dāng)做死后脊髓MRI檢查，在排除其他疾病情況下，脊髓后索倒“V”征提示慢性中毒，脊髓取材做病理與MRI的改變確定有N2O中毒。伴有窒息征象往往提示死因?yàn)榧毙灾卸局舷⑺劳觥?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查除常規(guī)提取心血做常見有機(jī)毒物分析外，還應(yīng)提取外周血重點(diǎn)評(píng)估鈷胺素、HCY、MMA的水平，結(jié)合實(shí)際情況，綜合分析結(jié)果后方可認(rèn)定為一氧化二氮中毒窒息死亡。目前由于缺乏關(guān)于一氧化二氮（N2O）中毒和死亡原因的可靠數(shù)據(jù)，在對(duì)該類案件進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)確實(shí)存在一定困難[1]。因此筆者希望通過(guò)總結(jié)這一罕見案例的實(shí)際鑒定經(jīng)歷相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，包括本案例所討論的中毒機(jī)制、特殊檢查以及在診斷N2O中毒，窒息性死亡中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)法醫(yī)人員實(shí)際工作中遇到類似情況具有一定的指導(dǎo)意義，為將來(lái)類似案件鑒定提供參考。

參考文獻(xiàn)

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［7］KeddieS,AdamsA,KelsoARC,etal.Nolaughingmatter:subacutedegenerationofthespinalcordduetonitrousoxideinhalation[J].JNeurol,2018,265(5):1089-1095.

作者:孫文凱 鄭吉龍 張振宇 商慶發(fā) 徐梓童 劉夏 單位:1.中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系 2.上海市青浦分局刑事偵查支隊(duì)