鄉村醫療衛生機制分析

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為全面考察新醫改實施以來農村醫療衛生服務體系在提高人民群眾醫療衛生服務方面所發揮的作用，中共亳州市委黨校課題組選取地處安徽西北部，下轄譙城區和渦陽、蒙城、利辛三縣，國土面積8，374平方公里，農業人口占絕大多數的亳州市為樣本地，通過設計調查問卷、實地入戶走訪等形式，對該市農村醫療衛生服務體系現狀調查摸底，探尋可以在部分地區乃至全國推廣的經驗和啟示，著力改善農村三級醫療衛生服務體系存在的不足之處，進一步發揮農村三級醫療衛生服務體系在滿足農村居民醫療衛生服務需求方面的重要作用。

一、亳州市農村三級醫療衛生服務體系現狀

2009年新醫改實施以來，亳州市以基層醫療衛生綜合改革為契機，以滿足農民群眾醫療衛生服務需求為重點，加強農村公共衛生和醫療服務機構建設，全市農村基本建立起以縣級醫療單位為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為網底的農村三級醫療預防保健服務網絡。

（一）醫療衛生機構情況。全市現有醫療衛生機構1，721個，其中：二級綜合醫院11個、一級醫院12個，二級中醫院4個；婦幼保健所4個；疾控中心5個；衛生監督所4個；中心衛生院27個、一般衛生院76個；村衛生室1，503個；社區衛生服務中心11個、社區衛生服務站64個。

（二）醫療衛生從業人員情況。現有衛生技術人員16，472人，其中：縣級以上5，938人、鄉鎮級4，035人、村級5，665人、社區834人；執業醫師2，089人、執業助理醫師1，019人、鄉村醫生5，431人，注冊護士2，276人、藥師（士）450人、技師（士）627人。每千人擁有衛生技術人員2.7名，每千人擁有執業（助理）醫師0.52名，每千人擁有注冊護士0.39名。鄉鎮衛生院現有各類人員4，035人，其中：執業醫師578人、執業助理醫師523人、注冊護士417人，藥師（士）174人，技師（士）233人，其他衛技1，614人，管理工勤496人。村衛生室現有人員5，665人，其中：執業（助理）醫師198人，注冊護士36人，鄉村醫生5，431人。

（三）醫療機構病床情況。醫療機構病床總數7，531張，其中：縣級以上醫療機構3，613張、鄉鎮衛生院3，878張。每千人擁有病床1.28張。2008年鄉鎮衛生院實際開放總床日1，354，541天，實際占用總床日900，082天，病床周轉次數53.1次，病床工作日242.5天，病床使用率66.45%。

（四）醫療衛生房屋設備情況。衛生機構房屋建筑總面積840，810平方米。鄉鎮衛生院房屋建筑總面積575，626平方米，其中業務用房面積400，661平方米。縣級醫療機構擁有萬元以上醫療設備1，765臺，鄉鎮衛生院擁有萬元以上醫療設備648臺。

（五）醫療服務情況。2010年全市鄉鎮衛生院總診療3，032，985人次；總入院343，059人次，其中鄉鎮衛生院總入院196，841人次。鄉鎮衛生院醫師人均每日負擔診療10.98人次、人均每日負擔住院2.24床日。村衛生室診療3，966，748人次。（六）財務情況。2010年鄉鎮衛生院總收入33，091.9萬元，其中：財政補助4，318.2萬元，上級補助218.2萬元，醫療收入13，322.8萬元，藥品收入13，158.4萬元；總支出30，277.3萬元。鄉鎮衛生院總資產29，290.7萬元，總負債7，755.7萬元，凈資產21，535萬元。通過調研發現，近年來毫州市委和市政府高度重視農村醫療衛生服務體系建設，不僅把其納入市政府“十件要事”，而且成立了由常務副市長任組長，相關部門負責同志任成員的領導協調小組，每月督查調度工作進度，協調小組深入調研，提出明確的指導意見，有針對性地制訂工作方案，并精心組織實施，一系列配套措施的密集部署，使得亳州市農村三級醫療衛生機構的服務水平得到極大的提高。但是，當前依然面臨許多問題，最直接的表現就是農村三級醫療衛生服務體系并沒有滿足農民日益增長的醫療衛生需求，農民看病難、看病貴現象依然普遍存在，諸如“脫貧十多年，一病回從前”；“救護車一響，一頭豬白養”“；生什么，千萬別生病”；“一人生病、幾代受窮”之類的說法，無不道出農民害怕生病、看不起病的辛酸。

二、亳州市農村三級醫療衛生服務體系存在的問題

（一）農村衛生基礎薄弱。作為2000年才新組建成立的地級亳州市，醫療衛生基礎本來就薄弱，但由于長期以來對農村衛生欠賬太多，鄉鎮、村級衛生機構設施條件相對更加薄弱，全市多數衛生院房屋建于上世紀八九十年代，有的甚至建于時期，現已十分破舊，業務用房擁擠。由于無力改造和擴建，目前全市鄉鎮衛生院還存在危房8，507平方米，租賃業務用房3，671平方米，個別鄉鎮衛生院缺乏必要的醫療設備。利辛縣小李集衛生院由于受危房制約，只能在門診部擠出2間房屋作為臨時住院用房，6張病床滿足不了群眾住院需求。雖然衛生院普遍配備有放射、B超、分析等設備，但大多購置于10多年前，設備檔次低，老化嚴重，檢查檢測準確率不高。目前，除張村、義門6個衛生院具有住院綜合醫療服務能力外，絕大多數鄉鎮衛生院僅能提供基本門診醫療服務。村衛生室基礎設施條件差、服務落后。大多數名為村辦衛生室，實則由村醫私人經營，生活與醫療用房不分。診療手段仍然是“老三件”（聽診器、血壓計、體溫表），與群眾醫療需求不相適應。

（二）醫療衛生人才流失嚴重。鄉鎮衛生院一方面存在人員偏多的問題，全市鄉鎮衛生院院均在職職工近40人，大大高于全國每院25人的平均水平。目前，全市鄉鎮衛生院有執業資格的僅1，925人，占職工總數的47%，業務人員不足一半，其中初級及以下職稱人員占80%，中專及以下學歷人員占72%，村醫中取得助理執業醫師資格的不足4%，中專以上學歷僅為5%；另一方面又存在鄉鎮衛生院技術骨干緊缺的問題。人員素質偏低，部分鄉鎮衛生院管理薄弱，服務能力較差。全市每千人擁有執業（助理）醫師0.52名、注冊護士0.39名，僅為全省平均水平的一半。全市有9個鄉鎮衛生院沒有1名執業醫師，1個鄉鎮衛生院沒有1名執業護士。

（三）農村醫療衛生投入嚴重不足。由于物價及水、電、路、院落、地基返土等配套設施建設因素，建設項目資金缺口較大，不少鄉鎮衛生院建設項目配套資金靠自籌借貸，導致長期欠債，發展后勁乏力。目前，全市鄉鎮衛生院負債達7，755.7萬元，平均每個衛生院75.3萬元。而且政府對于農村醫療衛生服務體系的投入偏低，由于財政對衛生投入不足，鄉鎮衛生院主要靠向群眾就診收費維持運行和發展，運營艱難，絕大多數負債經營，添置醫療設施設備基本不可能，工作人員平均工資僅有千余元。在調查中，院長們戲稱，“鄉鎮中房屋最破的是衛生院，待遇最差的是醫生。”在村一級，財政對鄉村醫生幾乎無任何補貼。鄉村醫生長期靠自勞自食，待遇缺乏保障，不如代課教師和農村獸醫。現行每個村衛生室補助1名鄉村醫生每月100元，補助標準和覆蓋面都太低，由于收入低，沒有養老保險，有的村醫把看病當副業，有的干脆轉行或外出打工，村級衛生事業前景堪憂。

（四）農民醫療保障和救助水平不高。毫州市從2007年開始在蒙城縣實施新型農村合作醫療試點，2008年在全市普遍開展。2007年全市參合人口315.07萬人，參合率86.62%，截止到2010年，全市新農合參合率為91.4%，全市還有數萬以上人口沒有納入進來，新農合沒有實現對農村人口的全覆蓋。同時，新農合籌資水平不高，保障能力不強，參合農民住院報銷不到50%，參合農民絕大部分醫療費用需自己承擔。新農合制度推行中諸如起付線、報銷病種等門檻的設計使得即使參加了新型農村合作醫療的農民依然享受不到醫療費用報銷的實惠，2007年參合農民受益43.56萬人次，總受益率13.82%，參合農民實際住院補償比例37.43%。2008年參合農民受益72.22萬人次，總受益率16.58%。廣大農民實際上還是看不起大病、重病。盡管毫州市對貧困群眾實施了大病醫療救助，但由于資金有限對貧困群眾患有重大病癥的醫療救助，在標準、范圍、方式和力度上遠遠不夠，一些貧困群眾因患大病、絕癥無錢治療陷于無奈、無助的境地。

三、完善亳州市農村三級醫療衛生服務體系的對策建議

在新醫改收尾之年，圍繞“一個目標、四大體系、八項支撐”的基本內容，根據調查研究中發現的問題，結合毫州實際，就下一步農村三級醫療衛生服務體系工作開展制訂具體實施方案，落實有關政策措施，力圖在實踐和操作層面，進一步優化和改善農村三級醫療衛生服務體系，使其更好地發揮在提供農村居民滿意的醫療衛生服務方面的重要作用，實現“人人享有基本醫療衛生保健”的目標。

（一）深化農村醫療衛生改革1、鄉鎮衛生院建設。原則上一個鄉鎮設置一所政府舉辦的衛生院，根據服務人口嚴格核定崗位和人員，政府保證必要的投入，確保將鄉鎮衛生院建成非營利性的公共衛生服務機構。同時，全面推進鄉鎮衛生院內部改革，實行鄉鎮衛生院綜合目標考核和院長任期目標責任考核，大力推行全員聘用制，改革分配制度，擴大衛生院分配自主權，實現好醫生有好收入。2、村衛生室建設。按照“統籌兼顧、方便就醫”的原則，合理布局村級衛生機構。堅持集體舉辦、個人承辦、村醫聯辦村級衛生室，積極鼓勵社會資金參與村衛生室建設。繼續完善、實施鄉村衛生服務一體化管理，強化鄉鎮衛生院對村衛生室的指導與監管作用，提高鄉村衛生機構的綜合服務水平。對鄉鎮衛生院和村衛生室所需的藥品，全部由政府定價，集體招標，衛生局成立配送中心，統一配送，做到藥真價實，讓農民用上平價藥、放心藥。

（二）加大對農村衛生事業的支持力度。一方面地方政府要按照國家相關政策逐步增加農村衛生投入，增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度，力爭通過3～5年衛生支出達到同期財政支出的8%；另一方面國家和省應加大財政轉移支付力度，將農村衛生事業納入政府保障范疇，重點保障農村預防保健、衛生監督、衛生基礎設施、人才培養經費投入，加快改變當前農村衛生的狀況。

（三）加強農村衛生隊伍建設。人才是農村衛生事業發展的最重要因素。教育、人事、衛生行政管理部門要制定農村衛生人才培訓規劃，加快培養面向農村的公共衛生、中醫中藥、全科醫學人才。制定優惠政策，引導和鼓勵本科以上畢業生和城市衛生技術人員到農村服務，建立城區醫院對口支援鄉鎮衛生院工作制度。要加快鄉鎮衛技人員結構調整，對非衛技人員嚴格控制比例并有計劃清退，鄉鎮衛生院醫生達不到執業助理醫師資格的要轉崗分流。同時，在核定編制前提下，政府應按事業單位的社會保障政策，將鄉鎮衛生院在職職工和離退休人員的養老、醫療等社會保障納入當地社會保障部門統一管理，積極營造留人的條件和環境。借鑒社會靈活就業人員參保的辦法，探索鄉村醫生養老保險制度，解決鄉村醫生的后顧之憂，從而也有利于吸引更多優秀人才從事農村衛生工作。

（四）強化監管，遏制醫療費用過快增長。衛生行政主管部門要加強對醫療機構的督促檢查，加強醫藥人員職業道德教育，嚴格醫療收費價格和收費公開制度，下大力解決大處方、重復用藥、重復檢查等亂收費行為，減輕群眾的醫療費用負擔。要實施醫藥分離，徹底改變“以藥養醫”的補償機制，切斷醫藥企業與醫療機構及醫生之間的直接經濟利益關系。工商行政部門要加大對醫療機構在藥品購銷過程中收受紅包、回扣的查處力度，嚴厲打擊行業不正之風，營造良好的看病就醫環境，維護醫藥市場的秩序。